Forbedring av antibiotikabruk hos sykehusinnlagte pasienter med lungebetennelse (CAPASP)

Hos immunkompetente voksne pasienter innlagt på en sykehusavdeling med diagnosen samfunnservervet lungebetennelse, reduserer en mangefasettert ASP ved bruk av prospektiv kartrevisjon og tilbakemelding sammenlignet med vanlig behandling LOS uten å øke risikoen for død eller reinnleggelse etter 30 dager etter utskrivning fra sykehus? I Ontario er lungebetennelse den ledende dødsårsaken fra bakterielle infeksjoner og står for over 18 000 år av livet tapt årlig på grunn av for tidlig dødelighet. Lungebetennelse står for størstedelen av antibiotikabruken både på sykehus og poliklinisk. Evidensbaserte retningslinjer for diagnose og behandling av lungebetennelse er tilgjengelig for leger. Overholdelse av disse evidensbaserte retningslinjene er assosiert med både redusert dødelighet og antibiotikabruk.

Antimikrobiell forvaltning er definert som enhver intervensjon som minimerer uberettiget variasjon i antimikrobiell bruk fra evidensbasert beste praksis med den hensikt å forbedre pasientsikkerheten og kvaliteten på behandlingen. Uberettiget refererer til fraværet av pasient- eller sykdomsspesifikke grunner for å rettferdiggjøre praksisvariasjon fra evidensbaserte praksisstandarder. Antimikrobiell forvaltning kan operasjonaliseres på mange forskjellige måter, men prospektiv revisjon og tilbakemelding (overbevisende tilnærming) og begrensede antimikrobielle forskrivningspolitikker (restriktiv tilnærming) ser ut til å være de mest effektive intervensjonene for å nå målene for antimikrobiell forvaltning. Antimikrobielle forvaltningsprogrammer har vist effekt i å forbedre antimikrobiell forskrivning og redusere forekomsten av sykehuservervede infeksjoner. Antimikrobielle forvaltningsprogrammer rettet mot CAP-pasienter har vist reduksjoner i dødelighet, men har ikke klart å demonstrere reduksjoner i liggetid.

Alle deltakere vil bli innlagt pasienter til Royal Victoria Regional Health Center (RVRHC), et 319 sengers lokalsamfunnsbasert, universitetstilknyttet akuttsykehus i Barrie, Ontario, Canada.

Alle pasienter som er registrert i studien vil bli innlagt på en av fire medisinske avdelinger. Alle studiepasienter vil bli innlagt i en sykehustjeneste. Innleggelse til enhver medisinsk avdeling styres av sengetildeling, en ikke-medisinsk administrativ tjeneste innenfor sykehuset med ansvar for pasientflyt og tildeling av pasientbehandling. Sykehusleger er ikke tildelt en bestemt medisinsk avdeling, men yter omsorg på tvers av alle medisinske avdelinger.

Alle kvalifiserte CAP som oppfyller ASP-gjennomgangskriteriene vil bli utsatt for ASP-intervensjonen. ASP-intervensjonen (ASP-i) består av en prospektiv kartrevisjon og tilbakemelding fra lege (overbevisende) tilnærming. ASP-medlemmene som gjennomfører alle revisjonene og gir anbefalinger består av en infeksjonsmedisinsk utdannet farmasøyt (LM) og en infeksjonsmedisinsk utdannet lege (GD). Alle pasienter blir vurdert av begge medlemmene. ASP-intervensjonsanbefalingene (ASP-i) er veiledet av Infectious Diseases Society of America CAP-retningslinjer og Canadian Thoracic Society-retningslinjene for håndtering av kronisk obstruktiv lungesykdom. De mulige ASP-i-anbefalingene er basert på de anbefalt av National Health Service i Storbritannia og inkluderer følgende:

i) Ingen endring i nåværende behandling ii) Seponere antibiotika(r) iii) Intravenøs til oral konvertering iv) Behandlingsvarighet v) Dosendring vi) Smalt eller utvidet spektrum av terapi ASP-i-anbefalingene utelukker ikke hverandre. Alle anbefalinger er dokumentert i pasientens elektroniske journal og kommunisert direkte til behandlende lege av ASP-medlemmene.

Dette er en pragmatisk kontrollert klinisk studie beregnet på å måle effektiviteten til et "virkelig verden"-program. ASP-i vil bli implementert i en modifisert trappet kiledesign; baseline pasientdata vil bli samlet inn for alle registrerte pasienter på hver av de medisinske avdelingene i de første tre månedene av studien, og deretter vil ASP-i bli introdusert til hver medisinsk avdeling på en ikke-randomisert sekvensiell måte med to måneders intervaller frem til alle medisinske avdelinger er utsatt for intervensjonen.

Analyseenheten vil være individuelle pasienter justert for potensielle klyngeeffekter innenfor sykehusavdelinger.

Det primære utfallet er lengde på sykehusopphold (LOS) målt i minutter fra dokumentert tidspunkt for innleggelse til dokumentert utskrivningstidspunkt (eller sensur). Alle pasienter vil bli administrativt sensurert 14 dager etter sykehusinnleggelse dersom de ikke er utskrevet hjem.

Registrering av pasienter startet 1. april 2013. Studien forventes å inkludere pasienter frem til 31. mars 2015. Alle påfølgende pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene og ikke har noen eksklusjonskriterier vil være kvalifisert for intervensjonen. ASP-i-intervensjonen kan implementeres når som helst etter 48 timer etter innleggelse hos de pasientene som oppfyller kriteriene for ASP-gjennomgang. Alle pasienter som ikke har opplevd utfall 14 dager etter innleggelse vil bli sensurert fra studien. Pasienter som dør eller overføres fra avdeling (til intensivavdeling eller annet sykehus) vil også bli sensurert. Pasienter som skrives ut fra sykehus og ikke er sensurert, vil bli kontaktet 30 dager etter utskrivning for å fastslå etterlevelse med antibiotikaresept (hvis relevant), overlevelsesstatus og reinnleggelsesstatus.

Prøvestørrelsen som forventes for den nåværende studien er "fast" og har tidligere blitt estimert til å være mellom 400 og 500 CAP-pasienter per kalenderår. Opptjeningsperioden vil være 24 måneder. Forutsatt at 70 % av pasientene i kontrollarmen vil oppnå det primære resultatet av å bli skrevet ut i live fra sykehus, og innstilling av effekt = 0,8 og statistisk signifikans (2-sidig) α = 0,05, er den påvisbare ASP-i-effektstørrelsen estimert til å være oppe til ca. 20 % reduksjon i liggetid.

En utvidet Cox-regresjonsanalyse vil bli brukt for å sammenligne primær- og sekundærutfall mellom kontroll- og intervensjonsgruppene. Brudd på antakelsen om proporsjonal fare for hver kovariat vil bli identifisert ved å bruke metoden til Schoenfeld-rester. Resultatene vil bli rapportert som fareforhold med 95 % konfidensintervaller. Tid til ASP-i vil bli modellert som en tidsvariant kovariat i den endelige modellen for å ta hensyn til enhver tidsavhengig skjevhet.

Andre variabler som er kjent for å være assosiert med de primære og sekundære resultatene vil også inkluderes i den endelige modellen, og inkluderer; alder, kjønn, charlson komorbiditetsindeks, CURB-65 score, tid (dager) til klinisk oppløsning og komplikasjoner fra lungebetennelse som empyem. Faste effekter av avdelinger på resultatene vil redegjøres for ved å inkludere dem som indikatorvariabler i den endelige modellen. Modning av ASP-i effekt på utfall over tid vil bli justert ved å inkludere en kategorisk tidsvariabel i den endelige modellen (tidsvariabel vil bli definert som 'kvartal' fra studiestart). En dikotom variabel for aksept eller avvisning av ASP-i vil være en del av et interaksjonsbegrep med kontroll/intervensjonsgruppevariabelen for å tillate en per protokollanalyse.