Améliorer l'utilisation des antibiotiques chez les patients hospitalisés atteints de pneumonie (CAPASP)

Chez les patients adultes immunocompétents admis dans une salle d'hôpital avec un diagnostic de pneumonie acquise dans la communauté, un ASP à multiples facettes utilisant un audit prospectif des dossiers et un retour d'information par rapport aux soins habituels réduit-il la durée de séjour sans augmenter le risque de décès ou de réadmission à 30 jours ? après la sortie de l'hôpital ? En Ontario, la pneumonie est la principale cause de décès par infection bactérienne et représente plus de 18 000 années de vie perdues chaque année en raison d'une mortalité prématurée. La pneumonie représente la majorité de l'utilisation des antibiotiques en milieu hospitalier et ambulatoire. Des lignes directrices fondées sur des données probantes pour le diagnostic et la prise en charge de la pneumonie sont à la disposition des médecins. Le respect de ces lignes directrices fondées sur des données probantes est associé à la fois à une réduction de la mortalité et à l'utilisation d'antibiotiques.

La gestion responsable des antimicrobiens est définie comme toute intervention qui minimise les variations injustifiées dans l'utilisation des antimicrobiens par rapport aux meilleures pratiques fondées sur des données probantes dans le but d'améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins. Injustifié fait référence à l'absence de raisons spécifiques au patient ou à la maladie pour justifier une variation de la pratique par rapport aux normes de pratique fondées sur des données probantes. La gestion responsable des antimicrobiens peut être opérationnalisée de différentes manières, mais l'audit prospectif et la rétroaction (approche persuasive) et les politiques de prescription restreintes d'antimicrobiens (approche restrictive) semblent être les interventions les plus efficaces pour atteindre les objectifs de la gestion responsable des antimicrobiens. Les programmes de gestion des antimicrobiens ont démontré leur efficacité pour améliorer la prescription d'antimicrobiens et réduire les taux d'infections nosocomiales. Les programmes de gestion des antimicrobiens destinés aux patients atteints de PAC ont démontré des réductions de la mortalité, mais n'ont pas réussi à démontrer des réductions de la durée de séjour.

Tous les participants seront des patients admis au Centre régional de santé Royal Victoria (RVRHC), un hôpital de soins actifs communautaire de 319 lits, affilié à une université, situé à Barrie, Ontario, Canada.

Tous les patients inscrits à l'étude seront admis dans l'un des quatre services médicaux. Tous les patients de l'étude seront admis dans un service hospitalier. L'admission dans n'importe quel service médical est contrôlée par l'attribution des lits, un service administratif non médical au sein de l'hôpital responsable du flux des patients et de l'attribution des soins aux patients. Les hospitalistes ne sont affectés à aucun service médical en particulier, mais prodiguent des soins dans tous les services médicaux.

Tous les CAP éligibles qui répondent aux critères d'examen de l'ASP seront exposés à l'intervention de l'ASP. L'intervention ASP (ASP-i) consiste en une vérification prospective des dossiers et une approche de rétroaction du médecin (persuasive) . Les membres de l'ASP qui réalisent l'ensemble des audits et formulent des recommandations sont constitués d'un pharmacien formé en infectiologie (LM) et d'un médecin formé en infectiologie (GD). Tous les patients sont examinés par les deux membres. Les recommandations d'intervention ASP (ASP-i) sont guidées par les lignes directrices CAP de l'Infectious Diseases Society of America et les lignes directrices de la Société canadienne de thoracologie pour la prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique. Les recommandations ASP-i possibles sont basées sur celles recommandées par le National Health Service au Royaume-Uni et incluent les éléments suivants :

i) Aucun changement aux soins actuels ii) Interrompre les antibiotiques iii) Conversion de la voie intraveineuse à la voie orale iv) Durée du traitement v) Modification de la posologie vi) Limiter ou élargir le spectre du traitement Les recommandations de l'ASP-i ne s'excluent pas mutuellement. Toutes les recommandations sont documentées dans le dossier médical électronique du patient et communiquées directement au médecin traitant par les membres de l'ASP.

Il s'agit d'une étude clinique contrôlée pragmatique destinée à mesurer l'efficacité d'un programme « dans le monde réel ». L'ASP-i sera implémenté dans une conception de coin étagé modifiée ; les données de référence des patients seront collectées pour tous les patients inscrits dans chacun des services médicaux pendant les trois premiers mois de l'étude, puis l'ASP-i sera introduit dans chaque service médical de manière séquentielle non randomisée à des intervalles de deux mois jusqu'à tous les services médicaux sont exposés à l'intervention.

L'unité d'analyse sera les patients individuels ajustés pour les effets de regroupement potentiels au sein des services hospitaliers.

Le critère de jugement principal est la durée du séjour à l'hôpital (DMS) mesurée en minutes depuis l'heure documentée de l'admission jusqu'à l'heure documentée de la sortie (ou censure). Tous les patients seront administrativement censurés à 14 jours après l'admission à l'hôpital s'ils n'ont pas été renvoyés chez eux.

Le recrutement des patients a débuté le 1er avril 2013. L'étude devrait recruter des patients jusqu'au 31 mars 2015. Tous les patients consécutifs qui répondent aux critères d'inclusion et n'ont pas de critères d'exclusion seront éligibles pour l'intervention. L'intervention ASP-i peut être mise en œuvre à tout moment après 48 heures après l'admission chez les patients qui répondent aux critères d'examen ASP. Tous les patients qui n'ont pas connu de résultat 14 jours après l'admission seront censurés de l'étude. Les patients décédés ou transférés du service (vers l'unité de soins intensifs ou un autre hôpital) seront également censurés. Les patients qui sortent de l'hôpital et qui ne sont pas censurés seront contactés 30 jours après la sortie pour déterminer leur adhésion à la prescription d'antibiotiques (le cas échéant), leur statut de survie et leur statut de réadmission.

La taille de l'échantillon prévue pour l'étude actuelle est « fixe » et a été précédemment estimée entre 400 et 500 patients atteints de PAC par année civile. La période d'accumulation sera de 24 mois. En supposant que 70 % des patients du groupe témoin atteindront le résultat principal d'être sortis vivants de l'hôpital, et en définissant la puissance = 0,8 et la signification statistique (bilatérale) α = 0,05, la taille de l'effet ASP-i détectable est estimée à la hausse à une réduction d'environ 20 % de la durée de séjour.

Une analyse de régression de Cox étendue sera utilisée pour comparer les résultats primaires et secondaires entre les groupes de contrôle et d'intervention. Les violations de l'hypothèse des risques proportionnels pour chaque covariable seront identifiées en utilisant la méthode des résidus de Schoenfeld. Les résultats seront rapportés sous forme de rapports de risque avec des intervalles de confiance à 95 %. Le temps jusqu'à ASP-i sera modélisé comme une covariable variant dans le temps dans le modèle final pour tenir compte de tout biais dépendant du temps.

D'autres variables connues pour être associées aux résultats primaires et secondaires seront également incluses dans le modèle final, et comprennent ; l'âge, le sexe, l'indice de comorbidité de Charlson, le score CURB-65, le temps (jours) jusqu'à la résolution clinique et les complications de la pneumonie comme l'empyème. Les effets fixes des quartiers sur les résultats seront pris en compte en les incluant comme variables indicatrices dans le modèle final. La maturation de l'effet ASP-i sur les résultats au fil du temps sera ajustée en incluant une variable de temps catégorique dans le modèle final (la variable de temps sera définie comme « trimestre » à partir du début de l'étude). Une variable dichotomique pour l'acceptation ou le rejet de l'ASP-i fera partie d'un terme d'interaction avec la variable du groupe témoin/d'intervention pour permettre une analyse par protocole.