Verbetering van het gebruik van antibiotica bij gehospitaliseerde patiënten met longontsteking (CAPASP)

Bij immuuncompetente volwassen patiënten die zijn opgenomen op een ziekenhuisafdeling met een diagnose van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie, verlaagt een veelzijdige ASP die gebruikmaakt van prospectieve kaartaudit en feedback in vergelijking met gebruikelijke zorg de LOS zonder het risico op overlijden of heropname na 30 dagen te vergroten na ontslag uit het ziekenhuis? In Ontario is longontsteking de belangrijkste doodsoorzaak door bacteriële infecties en is goed voor meer dan 18.000 verloren levensjaren per jaar als gevolg van voortijdige sterfte. Longontsteking is verantwoordelijk voor het grootste deel van het gebruik van antibiotica, zowel in het ziekenhuis als in de polikliniek. Evidence-based richtlijnen voor de diagnose en behandeling van longontsteking zijn beschikbaar voor artsen. Het naleven van deze evidence-based richtlijnen wordt in verband gebracht met zowel verminderde mortaliteit als antibioticagebruik.

Antimicrobieel rentmeesterschap wordt gedefinieerd als elke interventie die ongerechtvaardigde variatie in antimicrobieel gebruik ten opzichte van evidence-based beste praktijken minimaliseert met de bedoeling de veiligheid van de patiënt en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Ongerechtvaardigd verwijst naar de afwezigheid van patiënt- of ziektespecifieke redenen om praktijkvariatie van evidence-based praktijkstandaarden te rechtvaardigen. Antimicrobieel rentmeesterschap kan op veel verschillende manieren worden geoperationaliseerd, maar prospectieve audit en feedback (persuasieve benadering) en een beperkt antimicrobieel voorschrijfbeleid (restrictieve benadering) lijken de meest effectieve interventies om de doelen van antimicrobieel rentmeesterschap te bereiken. Antimicrobiële rentmeesterschapsprogramma's hebben aangetoond dat ze effectief zijn bij het verbeteren van het voorschrijven van antimicrobiële stoffen en het verminderen van het aantal ziekenhuisinfecties. Antimicrobiële rentmeesterschapsprogramma's gericht op CAP-patiënten hebben een vermindering van de mortaliteit aangetoond, maar hebben geen vermindering van de verblijfsduur aangetoond.

Alle deelnemers zullen opgenomen patiënten zijn in het Royal Victoria Regional Health Centre (RVRHC), een ziekenhuis voor acute zorg met 319 bedden, verbonden aan de universiteit in Barrie, Ontario, Canada.

Alle patiënten die deelnemen aan de studie zullen worden opgenomen in een van de vier medische afdelingen. Alle studiepatiënten zullen worden opgenomen in een ziekenhuisdienst. De opname op een medische afdeling wordt gecontroleerd door de toewijzing van bedden, een niet-medische administratieve dienst binnen het ziekenhuis die verantwoordelijk is voor de patiëntenstroom en het toewijzen van patiëntenzorg. Hospitalisten zijn niet toegewezen aan een specifieke medische afdeling, maar bieden zorg over alle medische afdelingen heen.

Alle in aanmerking komende CAP die voldoen aan de ASP-beoordelingscriteria zullen worden blootgesteld aan de ASP-interventie. De ASP-interventie (ASP-i) bestaat uit een prospectieve kaartaudit en feedback van de arts (persuasieve benadering). De ASP-leden die alle audits uitvoeren en aanbevelingen doen, bestaan ​​uit een Infectieziektekundig Apotheker (LM) en een Infectieziektekundig Arts (GD). Alle patiënten worden beoordeeld door beide leden. De aanbevelingen voor ASP-interventie (ASP-i) worden geleid door de CAP-richtlijnen van de Infectious Diseases Society of America en de richtlijnen van de Canadian Thoracic Society voor de behandeling van chronische obstructieve longziekte. De mogelijke ASP-i-aanbevelingen zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de National Health Service in het Verenigd Koninkrijk en omvatten het volgende:

i) Geen verandering in huidige zorg ii) Stopzetting van antibioticum(en) iii) Intraveneuze naar orale conversie iv) Duur van therapie v) Doseringsverandering vi) Versmallen of verbreden therapiespectrum De ASP-i-aanbevelingen sluiten elkaar niet uit. Alle aanbevelingen worden gedocumenteerd in het elektronisch medisch dossier van de patiënt en door de ASP-leden rechtstreeks aan de behandelende arts meegedeeld.

Dit is een pragmatisch gecontroleerde klinische studie bedoeld om de effectiviteit van een 'real world'-programma te meten. De ASP-i wordt geïmplementeerd in een aangepast getrapt wigontwerp; baseline patiëntgegevens worden verzameld voor alle geregistreerde patiënten op elk van de medische afdelingen gedurende de eerste drie maanden van het onderzoek, en vervolgens wordt de ASP-i geïntroduceerd op elke medische afdeling op een niet-gerandomiseerde sequentiële manier met tussenpozen van twee maanden totdat alle medische afdelingen worden blootgesteld aan de ingreep.

De analyse-eenheid zal bestaan ​​uit individuele patiënten, gecorrigeerd voor mogelijke clusteringeffecten binnen ziekenhuisafdelingen.

De primaire uitkomstmaat is de duur van het ziekenhuisverblijf (LOS), gemeten in minuten vanaf het gedocumenteerde tijdstip van opname tot het gedocumenteerde tijdstip van ontslag (of censurering). Alle patiënten worden 14 dagen na ziekenhuisopname administratief gecensureerd als ze niet naar huis zijn ontslagen.

De inschrijving van patiënten is gestart op 1 april 2013. De studie zal naar verwachting patiënten inschrijven tot 31 maart 2015. Alle opeenvolgende patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria en geen exclusiecriteria hebben, komen in aanmerking voor de interventie. De ASP-i-interventie kan op elk moment na 48 uur na opname worden geïmplementeerd bij patiënten die voldoen aan de criteria voor ASP-beoordeling. Alle patiënten die 14 dagen na opname nog geen resultaat hebben ervaren, worden uit het onderzoek verwijderd. Ook patiënten die overlijden of worden overgeplaatst van de afdeling (naar de intensive care of ander ziekenhuis) zullen worden gecensureerd. Patiënten die uit het ziekenhuis zijn ontslagen en niet gecensureerd zijn, zullen 30 dagen na ontslag worden gecontacteerd om hun therapietrouw (indien relevant), overlevingsstatus en heropnamestatus te bepalen.

De verwachte steekproefomvang voor de huidige studie is 'vast' en werd eerder geschat op tussen de 400 en 500 CAP-patiënten per kalenderjaar. De opbouwperiode wordt 24 maanden. Ervan uitgaande dat 70% van de patiënten in de controle-arm de primaire uitkomst zal bereiken, namelijk levend uit het ziekenhuis worden ontslagen, en power = 0,8 en statistische significantie (tweezijdig) α = 0,05, wordt geschat dat de detecteerbare ASP-i-effectgrootte groter is dan tot een vermindering van ongeveer 20% van de verblijfsduur.

Een uitgebreide Cox-regressieanalyse zal worden gebruikt om de primaire en secundaire uitkomsten tussen de controle- en interventiegroep te vergelijken. Schendingen van de aanname van proportionele risico's voor elke covariabele zullen worden geïdentificeerd met behulp van de methode van Schoenfeld-residuen. Resultaten worden gerapporteerd als hazard ratio's met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Tijd tot ASP-i zal worden gemodelleerd als een tijdsvariante covariabele in het uiteindelijke model om rekening te houden met eventuele tijdsafhankelijke afwijking.

Andere variabelen waarvan bekend is dat ze verband houden met de primaire en secundaire uitkomsten, zullen ook in het uiteindelijke model worden opgenomen, en omvatten; leeftijd, geslacht, charlson-comorbiditeitsindex, CURB-65-score, tijd (dagen) tot klinische oplossing en complicaties van longontsteking zoals empyeem. Vaste effecten van afdelingen op de uitkomsten worden verantwoord door ze als indicatorvariabelen op te nemen in het uiteindelijke model. Maturatie van het ASP-i-effect op uitkomsten in de loop van de tijd zal worden aangepast door een categorische tijdvariabele op te nemen in het uiteindelijke model (tijdvariabele zal worden gedefinieerd als 'kwartaal' vanaf het begin van de studie). Een dichotome variabele voor acceptatie of afwijzing van de ASP-i zal deel uitmaken van een interactieterm met de controle/interventiegroepvariabele om een ​​analyse per protocol mogelijk te maken.