Poprawa stosowania antybiotyków u hospitalizowanych pacjentów z zapaleniem płuc (CAPASP)

Czy u dorosłych pacjentów z prawidłową odpornością, przyjętych na oddział szpitalny z rozpoznaniem pozaszpitalnego zapalenia płuc, wieloaspektowa ASP z wykorzystaniem prospektywnego audytu karty i informacji zwrotnych w porównaniu ze zwykłą opieką zmniejsza LOS bez zwiększania ryzyka zgonu lub ponownej hospitalizacji po 30 dniach po wypisie ze szpitala? W Ontario zapalenie płuc jest główną przyczyną śmierci z powodu infekcji bakteryjnych i odpowiada za ponad 18 000 lat życia utraconych rocznie z powodu przedwczesnej śmierci. Zapalenie płuc odpowiada za większość stosowanych antybiotyków zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Lekarze mają dostęp do opartych na dowodach wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia zapalenia płuc. Przestrzeganie tych opartych na dowodach wytycznych wiąże się zarówno ze zmniejszoną śmiertelnością, jak i stosowaniem antybiotyków.

Zarządzanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi definiuje się jako każdą interwencję, która minimalizuje nieuzasadnione różnice w stosowaniu środków przeciwdrobnoustrojowych w stosunku do najlepszych praktyk opartych na dowodach, z zamiarem poprawy bezpieczeństwa pacjentów i jakości opieki. Nieuzasadnione odnosi się do braku przyczyn specyficznych dla pacjenta lub choroby, które uzasadniałyby odchylenie praktyki od standardów praktyki opartych na dowodach. Zarządzanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi można realizować na wiele różnych sposobów, ale prospektywny audyt i informacje zwrotne (podejście przekonujące) oraz restrykcyjna polityka dotycząca przepisywania środków przeciwdrobnoustrojowych (podejście restrykcyjne) wydają się być najskuteczniejszymi interwencjami w osiąganiu celów zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Programy zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi wykazały skuteczność w poprawie przepisywania środków przeciwdrobnoustrojowych i zmniejszeniu wskaźników zakażeń szpitalnych. Programy zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi skierowane do pacjentów z PZP wykazały zmniejszenie śmiertelności, ale nie wykazały skrócenia długości pobytu.

Wszyscy uczestnicy zostaną przyjęci do Royal Victoria Regional Health Centre (RVRHC), 319-łóżkowego, miejskiego, stowarzyszonego z uniwersytetem szpitala doraźnej opieki w Barrie, Ontario, Kanada.

Wszyscy pacjenci włączeni do badania będą przyjmowani na jeden z czterech oddziałów medycznych. Wszyscy badani pacjenci zostaną przyjęci do szpitala. Przyjęcie do dowolnego oddziału medycznego jest kontrolowane przez przydział łóżek, niemedyczną służbę administracyjną w szpitalu odpowiedzialną za przepływ pacjentów i przydzielanie opieki nad pacjentem. Hospitaliści nie są przypisani do żadnego konkretnego oddziału medycznego, ale zapewniają opiekę na wszystkich oddziałach medycznych.

Wszyscy kwalifikujący się CAP, którzy spełniają kryteria przeglądu ASP, będą narażeni na interwencję ASP. Interwencja ASP (ASP-i) składa się z prospektywnego audytu karty i podejścia opartego na informacjach zwrotnych od lekarza (przekonującego). Członkowie ASP, którzy przeprowadzają wszystkie audyty i wydają zalecenia, składają się z farmaceuty przeszkolonego w zakresie chorób zakaźnych (LM) i lekarza przeszkolonego w zakresie chorób zakaźnych (GD). Wszyscy pacjenci są przeglądani przez obu członków. Zalecenia dotyczące interwencji ASP (ASP-i) opierają się na wytycznych CAP Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych oraz wytycznych Kanadyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej dotyczących postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Możliwe zalecenia ASP-i są oparte na zaleceniach National Health Service w Wielkiej Brytanii i obejmują:

i) Brak zmian w dotychczasowej opiece ii) Odstawienie antybiotyku(ów) iii) Zamiana podawania dożylnego na doustne iv) Czas trwania leczenia v) Zmiana dawkowania vi) Zawężenie lub poszerzenie spektrum terapii Zalecenia ASP-i nie wykluczają się wzajemnie. Wszystkie zalecenia są dokumentowane w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta i przekazywane bezpośrednio lekarzowi prowadzącemu przez członków ASP.

Jest to pragmatyczne kontrolowane badanie kliniczne, którego celem jest zmierzenie skuteczności programu „rzeczywistego świata”. ASP-i zostanie wdrożony w zmodyfikowanej konstrukcji klina schodkowego; podstawowe dane pacjentów zostaną zebrane dla wszystkich włączonych pacjentów na każdym z oddziałów medycznych przez pierwsze trzy miesiące badania, a następnie ASP-i zostanie wprowadzony do każdego oddziału medycznego w nierandomizowany sposób sekwencyjny w odstępach dwumiesięcznych do na interwencję narażone są wszystkie oddziały medyczne.

Jednostką analizy będą indywidualni pacjenci skorygowani o potencjalne efekty grupowania w obrębie oddziałów szpitalnych.

Podstawowym wynikiem jest długość pobytu w szpitalu (LOS) mierzona w minutach od udokumentowanego czasu przyjęcia do udokumentowanego czasu wypisu (lub cenzurowania). Wszyscy pacjenci zostaną ocenzurowani administracyjnie po 14 dniach od przyjęcia do szpitala, jeśli nie zostaną wypisani do domu.

Rejestracja pacjentów rozpoczęła się 1 kwietnia 2013 roku. Oczekuje się, że do badania włączą się pacjenci do 31 marca 2015 r. Wszyscy kolejni pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia i nie mają kryteriów wykluczenia, będą kwalifikować się do interwencji. Interwencja ASP-i może być wdrożona w dowolnym momencie po 48 godzinach od przyjęcia u pacjentów spełniających kryteria przeglądu ASP. Wszyscy pacjenci, którzy nie doświadczyli wyniku w ciągu 14 dni po przyjęciu, zostaną wykluczeni z badania. Cenzurowani będą również pacjenci, którzy zmarli lub zostaną przeniesieni z oddziału (na oddział intensywnej terapii lub do innego szpitala). Z pacjentami wypisanymi ze szpitala i nieocenzurowanymi skontaktujemy się 30 dni po wypisaniu ze szpitala, aby ustalić, czy przestrzegają zaleceń dotyczących antybiotyków (jeśli dotyczy), statusu przeżycia i statusu ponownej hospitalizacji.

Wielkość próby spodziewana w bieżącym badaniu jest „stała” i została wcześniej oszacowana na od 400 do 500 pacjentów z PZP w roku kalendarzowym. Okres rozliczeniowy wyniesie 24 miesiące. Zakładając, że 70% pacjentów w ramieniu kontrolnym osiągnie główny wynik w postaci wypisu ze szpitala żywcem, a moc ustawienia = 0,8 i istotność statystyczna (dwustronna) α = 0,05, szacuje się, że wykrywalna wielkość efektu ASP-i będzie większa niż do około 20% skrócenia długości pobytu.

Rozszerzona analiza regresji Coxa zostanie wykorzystana do porównania głównych i drugorzędnych wyników między grupami kontrolnymi i interwencyjnymi. Naruszenia założenia proporcjonalnych hazardów dla każdej współzmiennej zostaną zidentyfikowane przy użyciu metody reszt Schoenfelda. Wyniki zostaną przedstawione jako współczynniki ryzyka z 95% przedziałem ufności. Czas do ASP-i będzie modelowany jako współzmienna zmienna czasowa w ostatecznym modelu, aby uwzględnić wszelkie odchylenia zależne od czasu.

Inne zmienne, o których wiadomo, że są powiązane z wynikami pierwotnymi i wtórnymi, również zostaną uwzględnione w ostatecznym modelu i obejmują; wiek, płeć, wskaźnik współwystępowania Charlsona, wynik CURB-65, czas (dni) do ustąpienia objawów klinicznych oraz powikłania zapalenia płuc, takie jak ropniak. Stałe efekty oddziałów na wyniki zostaną uwzględnione poprzez uwzględnienie ich jako zmiennych wskaźnikowych w ostatecznym modelu. Dojrzewanie wpływu ASP-i na wyniki w czasie zostanie skorygowane poprzez włączenie kategorycznej zmiennej czasowej do ostatecznego modelu (zmienna czasowa zostanie zdefiniowana jako „kwartał” od początku badania). Zmienna dychotomiczna dla akceptacji lub odrzucenia ASP-i będzie częścią terminu interakcji ze zmienną grupy kontrolnej/interwencyjnej, aby umożliwić analizę według protokołu.