Förbättring av antibiotikaanvändning hos inlagda patienter med lunginflammation (CAPASP)

Hos immunkompetenta vuxna patienter som lagts in på en sjukhusavdelning med diagnosen samhällsförvärvad lunginflammation, minskar en mångfacetterad ASP som använder prospektiv diagramrevision och återkoppling jämfört med vanlig vård LOS utan att öka risken för död eller återinläggning efter 30 dagar efter utskrivningen från sjukhuset? I Ontario är lunginflammation den vanligaste dödsorsaken till följd av bakteriella infektioner och står för över 18 000 år av liv som förloras årligen på grund av för tidig död. Lunginflammation står för majoriteten av antibiotikaanvändningen på både sjukhus och öppenvård. Evidensbaserade riktlinjer för diagnos och hantering av lunginflammation finns tillgängliga för läkare. Att följa dessa evidensbaserade riktlinjer är förknippat med både minskad dödlighet och antibiotikaanvändning.

Antimikrobiellt förvaltarskap definieras som varje intervention som minimerar omotiverad variation i antimikrobiell användning från evidensbaserad bästa praxis med avsikten att förbättra patientsäkerheten och kvaliteten på vården. Omotiverad avser frånvaron av patient- eller sjukdomsspecifika skäl för att motivera praktikvariation från evidensbaserad praxisstandard. Antimikrobiellt förvaltarskap kan operationaliseras på många olika sätt, men prospektiv granskning och feedback (övertygande tillvägagångssätt) och begränsad antimikrobiell förskrivningspolicy (restriktiv metod) verkar vara de mest effektiva insatserna för att uppnå målen för antimikrobiellt förvaltarskap. Antimikrobiella förvaltningsprogram har visat sig vara effektiva när det gäller att förbättra förskrivningen av antimikrobiella medel och minska frekvensen av sjukhusförvärvade infektioner. Antimikrobiella stewardship-program riktade till CAP-patienter har visat minskad dödlighet, men har misslyckats med att visa minskningar av vistelsetiden.

Alla deltagare kommer att antas patienter till Royal Victoria Regional Health Center (RVRHC), ett 319 bäddar samhällsbaserat, universitetsanslutet akutsjukvårdssjukhus i Barrie, Ontario, Kanada.

Alla patienter som ingår i studien kommer att läggas in på en av fyra medicinska avdelningar. Alla studiepatienter kommer att tas in på sjukhusvård. Intagningen på någon medicinsk avdelning styrs av sängtilldelning, en icke-medicinsk administrativ tjänst inom sjukhuset som ansvarar för patientflödet och anvisar patientvård. Sjukhusläkare är inte placerade på någon specifik medicinsk avdelning, utan ger vård på alla medicinska avdelningar.

Alla berättigade CAP som uppfyller ASP-granskningskriterierna kommer att exponeras för ASP-interventionen. ASP-interventionen (ASP-i) består av en prospektiv diagramrevision och läkaråterkoppling (övertygande) tillvägagångssätt. ASP-medlemmarna som genomför alla revisioner och ger rekommendationer består av en infektionsmedicinsk utbildad farmaceut (LM) och en infektionssjukdomsutbildad läkare (GD). Alla patienter granskas av båda medlemmarna. Rekommendationerna för ASP-intervention (ASP-i) styrs av riktlinjerna från Infectious Diseases Society of America CAP och Canadian Thoracic Societys riktlinjer för hantering av kronisk obstruktiv lungsjukdom. De möjliga ASP-i-rekommendationerna är baserade på de som rekommenderas av National Health Service i Storbritannien och inkluderar följande:

i) Ingen förändring av nuvarande vård ii) Avbryt antibiotikabehandling(er) iii) Intravenös till oral konvertering iv) Behandlingslängd v) Dosförändring vi) Smal eller bredare behandlingsspektrum ASP-i-rekommendationerna utesluter inte varandra. Alla rekommendationer dokumenteras i patientens elektroniska journal och kommuniceras direkt till den behandlande läkaren av ASP-medlemmarna.

Detta är en pragmatisk kontrollerad klinisk studie avsedd att mäta effektiviteten av ett program i "verkliga världen". ASP-i kommer att implementeras i en modifierad stegad kildesign; baslinjepatientdata kommer att samlas in för alla inskrivna patienter på var och en av de medicinska avdelningarna under de första tre månaderna av studien, och sedan kommer ASP-i att introduceras till varje medicinsk avdelning på ett icke-randomiserat sekventiellt sätt i två månaders intervall tills alla medicinska avdelningar är utsatta för insatsen.

Analysenheten kommer att vara individuella patienter anpassade för potentiella klustereffekter inom sjukhusavdelningar.

Det primära utfallet är sjukhusvistelsens längd (LOS) mätt i minuter från den dokumenterade tidpunkten för inläggning till den dokumenterade tidpunkten för utskrivning (eller censur). Alla patienter kommer att bli administrativt censurerade 14 dagar efter sjukhusinläggning om de inte har skrivits ut hem.

Inskrivningen av patienter startade den 1 april 2013. Studien förväntas inkludera patienter fram till den 31 mars 2015. Alla på varandra följande patienter som uppfyller inklusionskriterierna och inte har några uteslutningskriterier kommer att vara berättigade till interventionen. ASP-i-interventionen kan implementeras när som helst efter 48 timmar efter inläggning hos de patienter som uppfyller kriterierna för ASP-granskning. Alla patienter som inte har upplevt ett resultat 14 dagar efter intagningen kommer att censureras från studien. Patienter som dör eller flyttas från avdelningen (till intensivvårdsavdelningen eller annat sjukhus) kommer också att censureras. Patienter som skrivs ut från sjukhuset och inte censureras kommer att kontaktas 30 dagar efter utskrivningen för att fastställa deras följsamhet med antibiotikarecept (om relevant), överlevnadsstatus och återintagningsstatus.

Den förväntade urvalsstorleken för den aktuella studien är "fast" och har tidigare uppskattats till mellan 400 och 500 CAP-patienter per kalenderår. Intjäningsperioden kommer att vara 24 månader. Om man antar att 70 % av patienterna i kontrollarmen kommer att uppnå det primära resultatet av att skrivas ut levande från sjukhus, och inställning av effekt = 0,8 och statistisk signifikans (2-sidig) α = 0,05, beräknas den detekterbara ASP-i-effektstorleken vara uppåt. till en minskning av vistelsetiden med cirka 20 %.

En utökad Cox-regressionsanalys kommer att användas för att jämföra de primära och sekundära resultaten mellan kontroll- och interventionsgrupperna. Brott mot antagandet om proportionella faror för varje kovariat kommer att identifieras med metoden för Schoenfeld-restprodukter. Resultat kommer att rapporteras som riskkvoter med 95 % konfidensintervall. Tid till ASP-i kommer att modelleras som en tidsvariant kovariat i den slutliga modellen för att ta hänsyn till eventuell tidsberoende bias.

Andra variabler som är kända för att vara associerade med de primära och sekundära resultaten kommer också att inkluderas i den slutliga modellen, och inkluderar; ålder, kön, charlson komorbiditetsindex, CURB-65 poäng, tid (dagar) till klinisk upplösning och komplikationer från lunginflammation såsom empyem. Fasta effekter av avdelningar på utfallen kommer att redovisas genom att inkludera dem som indikatorvariabler i den slutliga modellen. Mognad av ASP-i-effekt på utfall över tid kommer att justeras genom att inkludera en kategorisk tidsvariabel i den slutliga modellen (tidsvariabel kommer att definieras som "kvartal" från studiestart). En dikotom variabel för acceptans eller förkastande av ASP-i kommer att vara en del av en interaktionsterm med kontroll/interventionsgruppvariabeln för att möjliggöra en analys per protokoll.