Mejora del uso de antibióticos en pacientes hospitalizados con neumonía (CAPASP)

En pacientes adultos inmunocompetentes ingresados ​​en una sala de hospital con un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, ¿un ASP multifacético que utiliza auditoría prospectiva de historias clínicas y retroalimentación en comparación con la atención habitual reduce la LOS sin aumentar el riesgo de muerte o readmisión a los 30 días? después del alta del hospital? En Ontario, la neumonía es la principal causa de muerte por infecciones bacterianas y representa más de 18 000 años de vida perdidos anualmente debido a la mortalidad prematura. La neumonía representa la mayor parte de la utilización de antibióticos tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios. Las pautas basadas en la evidencia para el diagnóstico y manejo de la neumonía están disponibles para los médicos. El cumplimiento de estas pautas basadas en la evidencia se asocia tanto con una reducción de la mortalidad como con la utilización de antibióticos.

La administración de antimicrobianos se define como cualquier intervención que minimice la variación injustificada en la utilización de antimicrobianos a partir de las mejores prácticas basadas en la evidencia con la intención de mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Injustificado se refiere a la ausencia de razones específicas del paciente o de la enfermedad para justificar la variación de la práctica de los estándares de práctica basados ​​en la evidencia. La administración antimicrobiana se puede poner en práctica de muchas maneras diferentes, pero la auditoría prospectiva y la retroalimentación (enfoque persuasivo) y las políticas restringidas de prescripción de antimicrobianos (enfoque restrictivo) parecen ser las intervenciones más eficaces para lograr los objetivos de la administración antimicrobiana. Los programas de administración de antimicrobianos han demostrado su eficacia para mejorar la prescripción de antimicrobianos y reducir las tasas de infecciones hospitalarias. Los programas de administración de antimicrobianos dirigidos a pacientes con NAC han demostrado reducciones en la mortalidad, pero no han logrado demostrar reducciones en la duración de la estadía.

Todos los participantes serán pacientes admitidos en el Royal Victoria Regional Health Center (RVRHC), un hospital de cuidados agudos de 319 camas basado en la comunidad y afiliado a una universidad ubicado en Barrie, Ontario, Canadá.

Todos los pacientes inscritos en el estudio serán admitidos en una de las cuatro salas médicas. Todos los pacientes del estudio serán admitidos en un servicio hospitalario. La admisión a cualquier sala médica está controlada por la asignación de camas, un servicio administrativo no médico dentro del hospital responsable del flujo de pacientes y la asignación de la atención de los pacientes. Los hospitalistas no están asignados a ninguna sala médica específica, sino que brindan atención en todas las salas médicas.

Todos los CAP elegibles que cumplan con los criterios de revisión de ASP estarán expuestos a la intervención de ASP. La intervención ASP (ASP-i) consiste en una auditoría prospectiva de historias clínicas y un enfoque de retroalimentación del médico (persuasivo) . Los miembros de ASP que realizan todas las auditorías y hacen recomendaciones consisten en un farmacéutico capacitado en enfermedades infecciosas (LM) y un médico capacitado en enfermedades infecciosas (GD). Todos los pacientes son revisados ​​por ambos miembros. Las recomendaciones de intervención ASP (ASP-i) están guiadas por las pautas CAP de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y las pautas de la Sociedad Torácica Canadiense para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las posibles recomendaciones de ASP-i se basan en las recomendadas por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido e incluyen lo siguiente:

i) Sin cambios en la atención actual ii) Suspender los antibióticos iii) Conversión intravenosa a oral iv) Duración de la terapia v) Cambio de dosificación vi) Espectro de terapia más estrecho o más amplio Las recomendaciones de ASP-i no son mutuamente excluyentes. Todas las recomendaciones se documentan en la historia clínica electrónica del paciente y los miembros de la ASP las comunican directamente al médico tratante.

Este es un estudio clínico pragmático controlado destinado a medir la efectividad de un programa del 'mundo real'. El ASP-i se implementará en un diseño de cuña escalonada modificada; se recopilarán datos de pacientes de referencia para todos los pacientes inscritos en cada una de las salas médicas durante los primeros tres meses del estudio, y luego se introducirá el ASP-i en cada sala médica de forma secuencial no aleatoria en intervalos de dos meses hasta que todas las salas médicas están expuestas a la intervención.

La unidad de análisis serán los pacientes individuales ajustados por los posibles efectos de agrupación dentro de las salas del hospital.

El resultado primario es la duración de la estancia hospitalaria (LOS) medida en minutos desde el momento documentado de la admisión hasta el momento documentado del alta (o censura). Todos los pacientes serán censurados administrativamente a los 14 días del ingreso hospitalario si no han sido dados de alta a domicilio.

La inscripción de pacientes comenzó el 1 de abril de 2013. Se espera que el estudio inscriba pacientes hasta el 31 de marzo de 2015. Todos los pacientes consecutivos que cumplan los criterios de inclusión y no tengan criterios de exclusión serán elegibles para la intervención. La intervención ASP-i puede implementarse en cualquier momento después de las 48 horas posteriores al ingreso en aquellos pacientes que cumplan con los criterios para la revisión de ASP. Todos los pacientes que no hayan experimentado un resultado a los 14 días después de la admisión serán excluidos del estudio. Los pacientes que mueren o son trasladados de la sala (a la unidad de cuidados intensivos u otro hospital) también serán censurados. Se contactará a los pacientes dados de alta del hospital y no censurados a los 30 días posteriores al alta para determinar su cumplimiento con la prescripción de antibióticos (si corresponde), el estado de supervivencia y el estado de reingreso.

El tamaño de la muestra esperado para el estudio actual es 'fijo' y se estimó previamente entre 400 y 500 pacientes con NAC por año calendario. El periodo de devengo será de 24 meses. Suponiendo que el 70 % de los pacientes en el grupo de control lograrán el resultado primario de ser dados de alta vivos del hospital, y el poder de configuración = 0,8 y la significación estadística (bilateral) α = 0,05, se estima que el tamaño del efecto ASP-i detectable aumentará a una reducción de aproximadamente un 20% en la duración de la estancia.

Se utilizará un análisis de regresión de Cox ampliado para comparar los resultados primarios y secundarios entre los grupos de control e intervención. Las violaciones de la suposición de riesgos proporcionales para cada covariable se identificarán utilizando el método de residuos de Schoenfeld. Los resultados se informarán como cocientes de riesgos instantáneos con intervalos de confianza del 95 %. El tiempo hasta ASP-i se modelará como una covariable variable en el tiempo en el modelo final para tener en cuenta cualquier sesgo dependiente del tiempo.

Otras variables que se sabe que están asociadas con los resultados primarios y secundarios también se incluirán en el modelo final e incluyen; edad, sexo, índice de comorbilidad de charlson, puntaje CURB-65, tiempo (días) hasta la resolución clínica y complicaciones de la neumonía como el empiema. Los efectos fijos de las salas en los resultados se tendrán en cuenta incluyéndolos como variables indicadoras en el modelo final. La maduración del efecto ASP-i en los resultados a lo largo del tiempo se ajustará mediante la inclusión de una variable de tiempo categórica en el modelo final (la variable de tiempo se definirá como "trimestre" desde el inicio del estudio). Una variable dicotómica para la aceptación o el rechazo del ASP-i formará parte de un término de interacción con la variable del grupo control/intervención para permitir un análisis por protocolo.