Migliorare l'uso di antibiotici nei pazienti ospedalizzati con polmonite (CAPASP)

Nei pazienti adulti immunocompetenti ricoverati in un reparto ospedaliero con una diagnosi di polmonite acquisita in comunità, un ASP multiforme che utilizza l'audit prospettico della cartella e il feedback rispetto alle cure abituali riduce la LOS senza aumentare il rischio di morte o riammissione a 30 giorni dopo la dimissione dall'ospedale? In Ontario, la polmonite è la principale causa di morte per infezioni batteriche e rappresenta oltre 18.000 anni di vita persi ogni anno a causa di mortalità prematura. La polmonite rappresenta la maggior parte dell'utilizzo di antibiotici sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. Le linee guida basate sull'evidenza per la diagnosi e la gestione della polmonite sono a disposizione dei medici. L'adesione a queste linee guida basate sull'evidenza è associata sia alla riduzione della mortalità che all'utilizzo di antibiotici.

La gestione antimicrobica è definita come qualsiasi intervento che riduca al minimo la variazione ingiustificata nell'utilizzo di antimicrobici rispetto alle migliori pratiche basate sull'evidenza con l'intento di migliorare la sicurezza del paziente e la qualità dell'assistenza. Ingiustificato si riferisce all'assenza di ragioni specifiche del paziente o della malattia per giustificare la variazione della pratica rispetto agli standard di pratica basati sull'evidenza. La gestione antimicrobica può essere resa operativa in molti modi diversi, ma l'audit prospettico e il feedback (approccio persuasivo) e le politiche di prescrizione antimicrobica ristretta (approccio restrittivo) sembrano essere gli interventi più efficaci per raggiungere gli obiettivi della gestione antimicrobica. I programmi di gestione antimicrobica si sono dimostrati efficaci nel migliorare la prescrizione di antimicrobici e nel ridurre i tassi di infezioni nosocomiali. I programmi di gestione antimicrobica diretti ai pazienti con CAP hanno dimostrato riduzioni della mortalità, ma non sono riusciti a dimostrare riduzioni della durata della degenza.

Tutti i partecipanti saranno pazienti ammessi al Royal Victoria Regional Health Center (RVRHC), un ospedale per acuti affiliato all'università con 319 posti letto situato a Barrie, Ontario, Canada.

Tutti i pazienti arruolati nello studio saranno ricoverati in uno dei quattro reparti medici. Tutti i pazienti dello studio saranno ricoverati in un servizio ospedaliero. L'ammissione a qualsiasi reparto medico è controllata dall'assegnazione dei posti letto, un servizio amministrativo non medico all'interno dell'ospedale responsabile del flusso dei pazienti e dell'assegnazione delle cure ai pazienti. Gli ospedalieri non sono assegnati a un reparto medico specifico, ma forniscono assistenza a tutti i reparti medici.

Tutti i CAP ammissibili che soddisfano i criteri di revisione ASP saranno esposti all'intervento ASP. L'intervento ASP (ASP-i) consiste in un approccio prospettico di audit grafico e feedback medico (persuasivo). I membri ASP che conducono tutti gli audit e formulano raccomandazioni sono costituiti da un farmacista specializzato in malattie infettive (LM) e da un medico specializzato in malattie infettive (GD). Tutti i pazienti vengono esaminati da entrambi i membri. Le raccomandazioni di intervento ASP (ASP-i) sono guidate dalle linee guida CAP della Infectious Diseases Society of America e dalle linee guida della Canadian Thoracic Society per la gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Le possibili raccomandazioni ASP-i si basano su quelle raccomandate dal Servizio Sanitario Nazionale nel Regno Unito e includono quanto segue:

i) Nessuna modifica alle cure attuali ii) Interrompere l'antibiotico(i) iii) Conversione da endovenoso a orale iv) Durata della terapia v) Modifica del dosaggio vi) Restringere o ampliare lo spettro della terapia Le raccomandazioni ASP-i non si escludono a vicenda. Tutte le raccomandazioni sono documentate nella cartella clinica elettronica del paziente e comunicate direttamente al medico curante dagli iscritti all'ASP.

Questo è uno studio clinico controllato pragmatico inteso a misurare l'efficacia di un programma "reale". L'ASP-i sarà implementato in un design a cuneo a gradini modificato; i dati dei pazienti al basale saranno raccolti per tutti i pazienti arruolati in ciascuno dei reparti medici per i primi tre mesi dello studio, quindi l'ASP-i sarà introdotto in ciascun reparto medico in modo sequenziale non randomizzato a intervalli di due mesi fino a tutti i reparti medici sono esposti all'intervento.

L'unità di analisi saranno i singoli pazienti aggiustati per i potenziali effetti di raggruppamento all'interno dei reparti ospedalieri.

L'esito primario è la durata della degenza ospedaliera (LOS) misurata in minuti dal momento documentato del ricovero al momento documentato della dimissione (o censura). Tutti i pazienti saranno censurati amministrativamente 14 giorni dopo il ricovero in ospedale se non sono stati dimessi a casa.

L'arruolamento dei pazienti è iniziato il 1 aprile 2013. Lo studio dovrebbe arruolare pazienti fino al 31 marzo 2015. Tutti i pazienti consecutivi che soddisfano i criteri di inclusione e non hanno criteri di esclusione saranno idonei per l'intervento. L'intervento ASP-i può essere implementato in qualsiasi momento dopo 48 ore dopo il ricovero in quei pazienti che soddisfano i criteri per la revisione ASP. Tutti i pazienti che non hanno avuto un esito a 14 giorni dopo il ricovero saranno censurati dallo studio. Anche i pazienti che muoiono o vengono trasferiti dal reparto (all'unità di terapia intensiva o altro ospedale) saranno censurati. I pazienti che vengono dimessi dall'ospedale e non vengono censurati verranno contattati 30 giorni dopo la dimissione per determinare la loro aderenza alla prescrizione di antibiotici (se pertinente), lo stato di sopravvivenza e lo stato di riammissione.

La dimensione del campione prevista per il presente studio è "fissa" ed è stata precedentemente stimata tra 400 e 500 pazienti con CAP per anno solare. Il periodo di maturazione sarà di 24 mesi. Supponendo che il 70% dei pazienti nel braccio di controllo raggiungerà l'esito primario di essere dimessi vivi dall'ospedale e impostando potenza = 0,8 e significatività statistica (a 2 code) α = 0,05, si stima che la dimensione dell'effetto ASP-i rilevabile sia superiore ad una riduzione di circa il 20% della durata del soggiorno.

Verrà utilizzata un'analisi di regressione di Cox estesa per confrontare gli esiti primari e secondari tra i gruppi di controllo e di intervento. Le violazioni dell'assunzione dei rischi proporzionali per ciascuna covariata saranno identificate utilizzando il metodo dei residui di Schoenfeld. I risultati saranno riportati come rapporti di rischio con intervalli di confidenza del 95%. Il tempo per ASP-i sarà modellato come una covariata variabile nel tempo nel modello finale per tenere conto di eventuali distorsioni dipendenti dal tempo.

Altre variabili note per essere associate agli esiti primari e secondari saranno incluse anche nel modello finale e includeranno; età, sesso, indice di comorbilità di Charlson, punteggio CURB-65, tempo (giorni) alla risoluzione clinica e complicanze da polmonite come l'empiema. Gli effetti fissi delle protezioni sui risultati verranno contabilizzati includendoli come variabili indicatore nel modello finale. La maturazione dell'effetto ASP-i sui risultati nel tempo sarà aggiustata includendo una variabile temporale categorica nel modello finale (la variabile temporale sarà definita come "trimestre" dall'inizio dello studio). Una variabile dicotomica per l'accettazione o il rifiuto dell'ASP-i farà parte di un termine di interazione con la variabile del gruppo di controllo/intervento per consentire un'analisi per protocollo.