Melhorando o uso de antibióticos em pacientes hospitalizados com pneumonia (CAPASP)

Em pacientes adultos imunocompetentes internados em uma enfermaria de hospital com diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade, um ASP multifacetado utilizando auditoria prospectiva de prontuários e feedback em comparação com cuidados habituais reduz o tempo de internação sem aumentar o risco de morte ou readmissão em 30 dias pós-alta do hospital? Em Ontário, a pneumonia é a principal causa de morte por infecções bacterianas e é responsável por mais de 18.000 anos de vida perdidos anualmente devido à mortalidade prematura. A pneumonia é responsável pela maior parte da utilização de antibióticos em ambientes hospitalares e ambulatoriais. Diretrizes baseadas em evidências para o diagnóstico e tratamento da pneumonia estão disponíveis para os médicos. A adesão a essas diretrizes baseadas em evidências está associada à redução da mortalidade e à utilização de antibióticos.

A administração antimicrobiana é definida como qualquer intervenção que minimiza a variação injustificada na utilização de antimicrobianos a partir das melhores práticas baseadas em evidências com a intenção de melhorar a segurança do paciente e a qualidade do atendimento. Injustificado refere-se à ausência de razões específicas do paciente ou da doença para justificar a variação da prática dos padrões de prática baseada em evidências. A administração antimicrobiana pode ser operacionalizada de muitas maneiras diferentes, mas a auditoria prospectiva e o feedback (abordagem persuasiva) e as políticas restritas de prescrição de antimicrobianos (abordagem restritiva) parecem ser as intervenções mais eficazes para atingir os objetivos da administração antimicrobiana. Os programas de manejo antimicrobiano demonstraram eficácia na melhoria da prescrição de antimicrobianos e na redução das taxas de infecções hospitalares. Programas de manejo antimicrobiano direcionados a pacientes com PAC demonstraram reduções na mortalidade, mas falharam em demonstrar reduções no tempo de internação.

Todos os participantes serão pacientes internados no Royal Victoria Regional Health Center (RVRHC), um hospital de cuidados intensivos de 319 leitos de base comunitária, afiliado a uma universidade, localizado em Barrie, Ontário, Canadá.

Todos os pacientes incluídos no estudo serão internados em uma das quatro enfermarias médicas. Todos os pacientes do estudo serão internados em serviço hospitalar. A admissão em qualquer enfermaria médica é controlada pela alocação de leitos, um serviço administrativo não médico dentro do hospital responsável pelo fluxo do paciente e pela atribuição de atendimento ao paciente. Os hospitalistas não são designados para nenhuma enfermaria médica específica, mas prestam atendimento em todas as enfermarias médicas.

Todos os CAP elegíveis que atendem aos critérios de revisão do ASP serão expostos à intervenção do ASP. A intervenção ASP (ASP-i) consiste em uma abordagem prospectiva de auditoria de prontuário e feedback médico (persuasivo). Os membros da ASP que conduzem todas as auditorias e fazem recomendações consistem em um farmacêutico treinado em doenças infecciosas (LM) e um médico treinado em doenças infecciosas (GD). Todos os pacientes são avaliados por ambos os membros. As recomendações de intervenção ASP (ASP-i) são guiadas pelas diretrizes CAP da Sociedade de Doenças Infecciosas da América e pelas diretrizes da Sociedade Torácica Canadense para o manejo da doença pulmonar obstrutiva crônica. As possíveis recomendações de ASP-i são baseadas naquelas recomendadas pelo Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido e incluem o seguinte:

i) Nenhuma mudança nos cuidados atuais ii) Interromper o(s) antibiótico(s) iii) Conversão intravenosa para oral iv) Duração da terapia v) Alteração da dosagem vi) Limitar ou ampliar o espectro da terapia As recomendações ASP-i não são mutuamente exclusivas. Todas as recomendações são documentadas no prontuário eletrônico do paciente e comunicadas diretamente ao médico assistente pelos membros da ASP.

Este é um estudo clínico pragmático controlado destinado a medir a eficácia de um programa do 'mundo real'. O ASP-i será implementado em um projeto de cunha escalonada modificado; os dados iniciais do paciente serão coletados para todos os pacientes inscritos em cada uma das enfermarias médicas durante os primeiros três meses do estudo e, em seguida, o ASP-i será introduzido em cada enfermaria de forma sequencial não aleatória em intervalos de dois meses até todas as enfermarias estão expostas à intervenção.

A unidade de análise será pacientes individuais ajustados para potenciais efeitos de agrupamento dentro das enfermarias do hospital.

O desfecho primário é o tempo de internação (LOS) medido em minutos desde o momento documentado da admissão até o momento documentado da alta (ou censura). Todos os pacientes serão censurados administrativamente 14 dias após a admissão hospitalar se não tiverem alta para casa.

A inscrição dos pacientes começou em 1º de abril de 2013. Espera-se que o estudo inclua pacientes até 31 de março de 2015. Todos os pacientes consecutivos que atenderem aos critérios de inclusão e não tiverem critérios de exclusão serão elegíveis para a intervenção. A intervenção ASP-i pode ser implementada a qualquer momento após 48 horas após a admissão naqueles pacientes que atendem aos critérios para revisão ASP. Todos os pacientes que não tiveram um resultado em 14 dias após a admissão serão censurados do estudo. Os pacientes que morrem ou são transferidos da enfermaria (para a unidade de terapia intensiva ou outro hospital) também serão censurados. Os pacientes que recebem alta hospitalar e não são censurados serão contatados 30 dias após a alta para determinar sua adesão à prescrição de antibióticos (se relevante), status de sobrevivência e status de readmissão.

O tamanho da amostra esperado para o estudo atual é 'fixo' e foi previamente estimado entre 400 a 500 pacientes com PAC por ano civil. O período de carência será de 24 meses. Assumindo que 70% dos pacientes no braço de controle alcançarão o resultado primário de receber alta hospitalar com vida, e definindo poder = 0,8 e significância estatística (2 lados) α = 0,05, o tamanho do efeito ASP-i detectável é estimado em até a uma redução de aproximadamente 20% no tempo de internação.

Uma análise de regressão de Cox estendida será usada para comparar os resultados primários e secundários entre os grupos de controle e intervenção. Violações da suposição de riscos proporcionais para cada covariável serão identificadas usando o método dos resíduos de Schoenfeld. Os resultados serão relatados como taxas de risco com intervalos de confiança de 95%. O tempo para ASP-i será modelado como uma covariável de variação de tempo no modelo final para contabilizar qualquer viés dependente de tempo.

Outras variáveis ​​sabidamente associadas aos resultados primários e secundários também serão incluídas no modelo final e incluem; idade, sexo, índice de comorbidade de Charlson, pontuação CURB-65, tempo (dias) para resolução clínica e complicações de pneumonia, como empiema. Os efeitos fixos das enfermarias nos resultados serão contabilizados incluindo-os como variáveis ​​indicadoras no modelo final. A maturação do efeito ASP-i nos resultados ao longo do tempo será ajustada pela inclusão de uma variável de tempo categórica no modelo final (a variável de tempo será definida como 'trimestre' desde o início do estudo). Uma variável dicotômica para aceitação ou rejeição do ASP-i fará parte de um termo de interação com a variável do grupo controle/intervenção para permitir uma análise por protocolo.