Verbesserung des Antibiotikaeinsatzes bei Krankenhauspatienten mit Lungenentzündung (CAPASP)

Bei immunkompetenten erwachsenen Patienten, die mit der Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie auf einer Krankenhausstation aufgenommen wurden, reduziert ein facettenreiches ASP unter Verwendung von prospektivem Chart-Audit und Feedback im Vergleich zur üblichen Behandlung die LOS, ohne das Risiko des Todes oder der Wiederaufnahme nach 30 Tagen zu erhöhen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus? In Ontario ist Lungenentzündung die häufigste Todesursache durch bakterielle Infektionen und verursacht jährlich über 18.000 verlorene Lebensjahre aufgrund vorzeitiger Sterblichkeit. Pneumonie macht den Großteil der Verwendung von Antibiotika sowohl im Krankenhaus als auch im ambulanten Bereich aus. Ärzten stehen evidenzbasierte Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Lungenentzündungen zur Verfügung. Die Einhaltung dieser evidenzbasierten Richtlinien ist sowohl mit einer verringerten Sterblichkeit als auch mit einer Verringerung des Antibiotikaverbrauchs verbunden.

Antimicrobial Stewardship ist definiert als jede Intervention, die ungerechtfertigte Abweichungen beim Einsatz antimikrobieller Mittel von evidenzbasierten Best Practices minimiert, mit der Absicht, die Patientensicherheit und Versorgungsqualität zu verbessern. Ungerechtfertigt bezieht sich auf das Fehlen von patienten- oder krankheitsspezifischen Gründen, die eine Praxisabweichung von evidenzbasierten Praxisstandards rechtfertigen. Antimicrobial Stewardship kann auf viele verschiedene Arten operationalisiert werden, aber prospektives Audit und Feedback (überzeugender Ansatz) und eingeschränkte Verschreibungsrichtlinien für antimikrobielle Mittel (restriktiver Ansatz) scheinen die wirksamsten Interventionen zu sein, um die Ziele von Antimicrobial Stewardship zu erreichen. Antimicrobial-Stewardship-Programme haben ihre Wirksamkeit bei der Verbesserung der Verschreibung antimikrobieller Mittel und der Reduzierung von Krankenhausinfektionen gezeigt. Antimicrobial-Stewardship-Programme, die sich an CAP-Patienten richten, haben eine Verringerung der Sterblichkeit gezeigt, aber keine Verringerung der Aufenthaltsdauer.

Alle Teilnehmer werden in das Royal Victoria Regional Health Centre (RVRHC) aufgenommen, ein gemeindenahes, an die Universität angeschlossenes Akutkrankenhaus mit 319 Betten in Barrie, Ontario, Kanada.

Alle in die Studie aufgenommenen Patienten werden auf einer von vier medizinischen Stationen aufgenommen. Alle Studienpatienten werden stationär aufgenommen. Die Aufnahme in jede medizinische Abteilung wird durch die Bettenzuweisung geregelt, einem nichtärztlichen Verwaltungsdienst innerhalb des Krankenhauses, der für den Patientenfluss und die Zuweisung der Patientenversorgung zuständig ist. Hospitalistinnen und Hospitalisten sind keiner bestimmten medizinischen Abteilung zugeordnet, sondern versorgen alle medizinischen Abteilungen.

Alle förderfähigen CAP, die die ASP-Überprüfungskriterien erfüllen, werden der ASP-Intervention ausgesetzt. Die ASP-Intervention (ASP-i) besteht aus einem prospektiven Chart-Audit und einem Arzt-Feedback-Ansatz (überzeugend) . Die ASP-Mitglieder, die alle Audits durchführen und Empfehlungen aussprechen, bestehen aus einem für Infektionskrankheiten ausgebildeten Apotheker (LM) und einem für Infektionskrankheiten ausgebildeten Arzt (GD). Alle Patienten werden von beiden Mitgliedern überprüft. Die Empfehlungen der ASP-Intervention (ASP-i) orientieren sich an den CAP-Richtlinien der Infectious Diseases Society of America und den Richtlinien der Canadian Thoracic Society für die Behandlung chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen. Die möglichen ASP-i-Empfehlungen basieren auf den Empfehlungen des National Health Service im Vereinigten Königreich und umfassen Folgendes:

i) Keine Änderung der derzeitigen Behandlung ii) Absetzen von Antibiotika iii) Umstellung von intravenös auf oral iv) Therapiedauer v) Dosisänderung vi) Enges oder breiteres Therapiespektrum Die ASP-i-Empfehlungen schließen sich nicht gegenseitig aus. Alle Empfehlungen werden in der elektronischen Krankenakte des Patienten dokumentiert und von den ASP-Mitgliedern direkt an den behandelnden Arzt kommuniziert.

Dies ist eine pragmatische, kontrollierte klinische Studie, die dazu dient, die Wirksamkeit eines Programms in der „echten Welt“ zu messen. Der ASP-i wird in einem modifizierten Stufenkeildesign ausgeführt; In den ersten drei Monaten der Studie werden Basispatientendaten für alle eingeschriebenen Patienten auf jeder der medizinischen Stationen gesammelt, und dann wird das ASP-i auf jeder medizinischen Station in zweimonatigen Intervallen in nicht randomisierter Reihenfolge bis eingeführt alle medizinischen Stationen sind dem Eingriff ausgesetzt.

Die Analyseeinheit sind einzelne Patienten, die für potenzielle Clustering-Effekte innerhalb von Krankenhausstationen bereinigt werden.

Das primäre Ergebnis ist die Länge des Krankenhausaufenthalts (LOS), gemessen in Minuten vom dokumentierten Zeitpunkt der Aufnahme bis zum dokumentierten Zeitpunkt der Entlassung (oder Zensierung). Alle Patienten werden 14 Tage nach der Krankenhausaufnahme administrativ zensiert, wenn sie nicht nach Hause entlassen wurden.

Die Aufnahme der Patienten begann am 1. April 2013. Es wird erwartet, dass Patienten bis zum 31. März 2015 in die Studie aufgenommen werden. Alle konsekutiven Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen und keine Ausschlusskriterien haben, kommen für die Intervention infrage. Die ASP-i-Intervention kann jederzeit nach 48 Stunden nach der Aufnahme bei den Patienten durchgeführt werden, die die Kriterien für eine ASP-Überprüfung erfüllen. Alle Patienten, die 14 Tage nach der Aufnahme noch kein Ergebnis erfahren haben, werden aus der Studie zensiert. Patienten, die sterben oder von der Station (auf die Intensivstation oder ein anderes Krankenhaus) verlegt werden, werden ebenfalls zensiert. Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden und nicht zensiert sind, werden 30 Tage nach der Entlassung kontaktiert, um ihre Einhaltung der Antibiotikaverordnung (falls relevant), den Überlebensstatus und den Wiederaufnahmestatus zu bestimmen.

Die für die aktuelle Studie erwartete Stichprobengröße ist „festgelegt“ und wurde zuvor auf 400 bis 500 CAP-Patienten pro Kalenderjahr geschätzt. Der Anrechnungszeitraum beträgt 24 Monate. Unter der Annahme, dass 70 % der Patienten im Kontrollarm das primäre Ergebnis erreichen, nämlich lebend aus dem Krankenhaus entlassen zu werden, und Power = 0,8 und statistische Signifikanz (zweiseitig) α = 0,05 festlegen, wird die Größe des nachweisbaren ASP-i-Effekts höher geschätzt zu einer Verkürzung der Aufenthaltsdauer um ca. 20 %.

Eine erweiterte Cox-Regressionsanalyse wird verwendet, um die primären und sekundären Ergebnisse zwischen der Kontroll- und der Interventionsgruppe zu vergleichen. Verletzungen der Proportional-Hazards-Annahme für jede Kovariate werden unter Verwendung der Methode der Schoenfeld-Residuen identifiziert. Die Ergebnisse werden als Hazard Ratios mit 95 % Konfidenzintervall angegeben. Die Zeit bis ASP-i wird im endgültigen Modell als zeitvariante Kovariate modelliert, um zeitabhängige Verzerrungen zu berücksichtigen.

Andere Variablen, von denen bekannt ist, dass sie mit den primären und sekundären Ergebnissen verbunden sind, werden ebenfalls in das endgültige Modell aufgenommen und umfassen: Alter, Geschlecht, Charlson-Komorbiditätsindex, CURB-65-Score, Zeit (Tage) bis zur klinischen Auflösung und Komplikationen durch Lungenentzündung wie Empyem. Feste Auswirkungen von Stationen auf die Ergebnisse werden berücksichtigt, indem sie als Indikatorvariablen in das endgültige Modell aufgenommen werden. Die Reifung des ASP-i-Effekts auf die Ergebnisse im Laufe der Zeit wird angepasst, indem eine kategoriale Zeitvariable in das endgültige Modell aufgenommen wird (die Zeitvariable wird als „Quartal“ ab Studienbeginn definiert). Eine dichotome Variable zur Annahme oder Ablehnung des ASP-i wird Teil eines Interaktionsterms mit der Variablen der Kontroll-/Interventionsgruppe sein, um eine Pro-Protokoll-Analyse zu ermöglichen.