Forbedring af antibiotikabrug hos indlagte patienter med lungebetændelse (CAPASP)

Hos immunkompetente voksne patienter indlagt på en hospitalsafdeling med en diagnose af samfundserhvervet lungebetændelse, reducerer en mangefacetteret ASP, der anvender prospektiv diagramaudit og feedback sammenlignet med sædvanlig pleje, LOS uden at øge risikoen for død eller genindlæggelse efter 30 dage efter udskrivelsen fra hospitalet? I Ontario er lungebetændelse den førende dødsårsag som følge af bakterielle infektioner og tegner sig for over 18.000 år af livet tabt årligt på grund af for tidlig dødelighed. Lungebetændelse tegner sig for størstedelen af ​​antibiotikaanvendelsen på både hospital og ambulatorium. Evidensbaserede retningslinjer for diagnosticering og behandling af lungebetændelse er tilgængelige for læger. Overholdelse af disse evidensbaserede retningslinjer er forbundet med både reduceret dødelighed og antibiotikaudnyttelse.

Antimikrobiel forvaltning er defineret som enhver intervention, der minimerer uberettiget variation i antimikrobiel anvendelse fra evidensbaseret bedste praksis med det formål at forbedre patientsikkerheden og kvaliteten af ​​behandlingen. Uberettiget henviser til fraværet af patient- eller sygdomsspecifikke årsager til at retfærdiggøre praksisvariation fra evidensbaserede praksisstandarder. Antimikrobiel forvaltning kan operationaliseres på mange forskellige måder, men prospektiv revision og feedback (overbevisende tilgang) og begrænsede antimikrobielle ordinationspolitikker (restriktiv tilgang) ser ud til at være de mest effektive indgreb for at nå målene for antimikrobiel forvaltning. Antimikrobielle stewardship-programmer har vist effektivitet med hensyn til at forbedre antimikrobiel ordination og reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner. Antimikrobielle stewardship-programmer rettet mod CAP-patienter har vist reduktioner i dødeligheden, men har ikke kunnet demonstrere reduktioner i opholdets længde.

Alle deltagere vil blive indlagt patienter på Royal Victoria Regional Health Center (RVRHC), et lokalsamfundsbaseret, universitets-tilknyttet, akuthospital med 319 senge beliggende i Barrie, Ontario, Canada.

Alle patienter, der er indskrevet i undersøgelsen, vil blive indlagt på en af ​​fire medicinske afdelinger. Alle undersøgelsespatienter vil blive indlagt i et hospitalsvæsen. Indlæggelse på enhver medicinsk afdeling styres af sengetildeling, en ikke-medicinsk administrativ tjeneste på hospitalet, der er ansvarlig for patientflow og tildeling af patientpleje. Hospitalister er ikke tilknyttet nogen specifik medicinsk afdeling, men yder pleje på tværs af alle medicinske afdelinger.

Alle berettigede CAP, der opfylder ASP-gennemgangskriterierne, vil blive udsat for ASP-interventionen. ASP-interventionen (ASP-i) består af en prospektiv diagramaudit og lægefeedback (overbevisende) tilgang. ASP-medlemmerne, der udfører alle audits og giver anbefalinger, består af en infektionssygdomsuddannet farmaceut (LM) og en infektionssygdomsuddannet læge (GD). Alle patienter bliver gennemgået af begge medlemmer. Anbefalingerne til ASP-intervention (ASP-i) er styret af Infectious Diseases Society of America CAP-retningslinjer og Canadian Thoracic Society-retningslinjer for håndtering af kronisk obstruktiv lungesygdom. De mulige ASP-i-anbefalinger er baseret på dem, der anbefales af National Health Service i Det Forenede Kongerige og omfatter følgende:

i) Ingen ændring af den nuværende behandling ii) Afbryd antibiotika(r) iii) Intravenøs til oral konvertering iv) Behandlingens varighed v) Dosisændring vi) Snævert eller bredere behandlingsspektrum ASP-i-anbefalingerne udelukker ikke hinanden. Alle anbefalinger dokumenteres i patientens elektroniske journal og meddeles direkte til den behandlende læge af ASP-medlemmerne.

Dette er en pragmatisk kontrolleret klinisk undersøgelse beregnet til at måle effektiviteten af ​​et 'virkelig verden'-program. ASP-i vil blive implementeret i et modificeret stepped wedge design; baseline patientdata vil blive indsamlet for alle tilmeldte patienter på hver af de medicinske afdelinger i de første tre måneder af undersøgelsen, og derefter vil ASP-i blive introduceret til hver medicinsk afdeling på en ikke-randomiseret sekventiel måde i to måneders intervaller indtil alle medicinske afdelinger er udsat for interventionen.

Analyseenheden vil være individuelle patienter justeret for potentielle klyngeeffekter inden for hospitalsafdelinger.

Det primære resultat er længden af ​​hospitalsophold (LOS) målt i minutter fra det dokumenterede tidspunkt for indlæggelse til det dokumenterede tidspunkt for udskrivelse (eller censur). Alle patienter vil blive administrativt censureret 14 dage efter hospitalsindlæggelse, hvis de ikke er blevet udskrevet hjem.

Indskrivning af patienter startede 1. april 2013. Studiet forventes at inkludere patienter indtil 31. marts 2015. Alle på hinanden følgende patienter, der opfylder inklusionskriterierne og ikke har nogen eksklusionskriterier, vil være berettiget til interventionen. ASP-i-interventionen kan implementeres når som helst efter 48 timer efter indlæggelse hos de patienter, der opfylder kriterierne for ASP-gennemgang. Alle patienter, der ikke har oplevet et udfald 14 dage efter indlæggelsen, vil blive censureret fra undersøgelsen. Patienter, der dør eller overføres fra afdelingen (til intensivafdelingen eller andet sygehus), vil også blive censureret. Patienter, der udskrives fra hospitalet og ikke er censureret, vil blive kontaktet 30 dage efter udskrivelsen for at fastslå deres overholdelse af antibiotika-recept (hvis relevant), overlevelsesstatus og genindlæggelsesstatus.

Den forventede stikprøvestørrelse for den aktuelle undersøgelse er 'fast' og er tidligere blevet anslået til at være mellem 400 og 500 CAP-patienter pr. kalenderår. Optjeningsperioden vil være 24 måneder. Hvis det antages, at 70 % af patienterne i kontrolarmen vil opnå det primære resultat af at blive udskrevet levende fra hospitalet, og at sætte effekt = 0,8 og statistisk signifikans (2-sidet) α = 0,05, estimeres den påviselige ASP-i effektstørrelse at være op. til en reduktion på cirka 20 % i opholdets længde.

En udvidet Cox-regressionsanalyse vil blive brugt til at sammenligne de primære og sekundære resultater mellem kontrol- og interventionsgrupperne. Overtrædelser af antagelsen om proportional fare for hver kovariat vil blive identificeret ved at bruge metoden fra Schoenfeld-residualer. Resultater vil blive rapporteret som fareforhold med 95 % konfidensintervaller. Tid til ASP-i vil blive modelleret som en tidsvariant kovariat i den endelige model for at tage højde for enhver tidsafhængig bias.

Andre variabler, der vides at være forbundet med de primære og sekundære resultater, vil også blive inkluderet i den endelige model og omfatter; alder, køn, charlson komorbiditetsindeks, CURB-65 score, tid (dage) til klinisk opløsning og komplikationer fra lungebetændelse såsom empyem. Faste effekter af afdelinger på resultaterne vil blive taget højde for ved at inkludere dem som indikatorvariable i den endelige model. Modning af ASP-i effekt på resultater over tid vil blive justeret ved at inkludere en kategorisk tidsvariabel i den endelige model (tidsvariabel vil blive defineret som 'kvartal' fra studiestart). En dikotom variabel til accept eller afvisning af ASP-i vil være en del af et interaktionsudtryk med kontrol/interventionsgruppevariablen for at tillade en pr. protokolanalyse.