慢性病患者的远程医疗计划

COPD 和 CHF 经常并存，导致患者生活质量显着恶化并增加发病率和死亡率。 CHF患者中COPD的患病率为20％至32％，并且CHF在超过20％的COPD患者中普遍存在。

COPD 和 CHF 患者病情复杂且虚弱，再次住院的风险很高；出于这个原因，需要在这些患者中实施个体化和多学科的计划。 慢性病的趋势是波动的，通过呼吸困难、活动减少、新的恶化、抑郁和社会孤立的恶性循环，导致许多恶化，从而导致死亡。

来自随机试验荟萃分析的证据表明，多学科疾病管理方法在延长生存期和降低再入院率方面具有最佳结果。 可以说，以家庭为基础的管理可能是慢性病患者住院后的首选方法。

通过全面、长期的干预并定期加强患者的依从性、知识和技能，居家管理可能提供预防临床恶化和住院的机会。 个性化的出院计划似乎是规划慢性病患者后续护理的最佳方法。

这些计划对于患有多种合并症的患者特别重要，应包括常规的自我管理支持，包括早期识别症状的教育、管理医疗设备、确定坚持治疗的障碍，例如药物的副作用、并检查物理治疗的强度是否合适。

我们的研究想要调查多学科远程医疗和远程康复家庭计划在 COPD 和 CHF 患者中的可行性和有效性。 这是一个综合的、多学科的以护士和治疗师为导向的项目；这两个人物在以家庭为基础的干预中发挥着核心作用，并成为患者和专家之间对话的重要接口。 护士和治疗师各自根据自己的能力收集信息，开展教育和培训，验证药物和物理治疗的依从性，验证护理人员协助的质量。 在需要时，他们需要专科医生的介入进行咨询或第二意见。

在药物治疗优化和身体康复方案确定后，患者将被随机分配到 2 组： 1. A 组（常规护理）：患者将以常规护理方式由全科医生 (GP) 进行随访和常规专科访问。 2. B 组（家庭干预）：患者将在家中由护士和治疗师监测 4 个月，他们将执行个人康复计划，包括至少 3 次/周的迷你测力计和锻炼以及 2 次/使用计步器行走一周。

在基线、4 个月和进一步 2 个月的随访后，两组中的所有患者都将接受以下临床和身体评估：

1. 心电图（T0；T4，如果需要）
2. 超声心动图（T0，T4，如果需要
3. 肺活量测定法（T0 或前一年可用的肺活量测定法）
4. 动脉血气（T0；T4）
5. 步行测试（T0；T4；T6）
6. 使用佩戴在右臂三头肌上的身体监测多传感器臂带 (BMSA) (SenseWear) 进行代谢动态心电图监测至少 72 小时。 (T0; T4; T6)

问卷及量表：

1. 明尼苏达 (T0;T4;T6)
2. COPD 评估测试 (CAT) (T0;T4;T6)
3. 巴特尔 (T0;T4;T6)
4. 通过 Borg 量表评估的呼吸困难和肌肉疲劳，由患者在其正常工作日转诊（T0；T4；T6）
5. 医学研究委员会 (MRC) 常规日呼吸困难量表 (T0;T4;T6)
6. 老年人体力活动量表（PASE）（T0；T4；T6）
7. 客户满意度（T4，仅B组）