Programme de télésanté pour les patients chroniques

La BPCO et l'ICC coexistent fréquemment, entraînant une détérioration significative de la qualité de vie des patients et une augmentation de la morbidité et de la mortalité. La prévalence de la BPCO chez les patients atteints d'ICC varie de 20 % à 32 % des cas, et l'ICC est répandue chez plus de 20 % des patients atteints de BPCO.

Les patients atteints de MPOC et d'ICC sont compliqués et fragiles avec un risque élevé de réhospitalisation ; pour cette raison, un programme individualisé et multidisciplinaire doit être mis en place chez ces patients. La tendance des maladies chroniques est fluctuante, grevée de nombreuses exacerbations dans un cercle vicieux avec dyspnée, baisse d'activité, nouvelles exacerbations, dépression et isolement social, conduisant au décès.

Le poids de la preuve d'une méta-analyse d'essais randomisés indique qu'une approche multidisciplinaire de la gestion de la maladie a les meilleurs résultats en termes de survie prolongée et de réduction des taux de réadmission à l'hôpital. La prise en charge à domicile pourrait sans doute être l'approche privilégiée après l'hospitalisation des patients atteints de maladies chroniques.

La prise en charge à domicile pourrait offrir une opportunité de prévenir la détérioration clinique et les hospitalisations par une intervention globale et à long terme avec un renforcement régulier de l'adhésion, des connaissances et des compétences des patients. Un programme personnalisé de sortie de l'hôpital semble être la meilleure approche pour planifier le suivi des patients atteints de maladies chroniques.

Ces programmes, particulièrement importants dans la prise en charge des patients atteints de comorbidités multiples, devraient inclure un soutien à l'autogestion de routine, consistant en une éducation pour reconnaître précocement les symptômes, pour gérer les dispositifs médicaux, pour identifier les obstacles à l'adhésion au traitement tels que les effets indésirables des médicaments, et de vérifier que l'intensité de la kinésithérapie est appropriée.

Notre étude vise à étudier la faisabilité et l'efficacité d'un programme multidisciplinaire de télésanté et de téléréadaptation à domicile chez les patients atteints de MPOC et d'ICC. Il s'agit d'un programme intégré et multidisciplinaire axé sur les infirmières et les thérapeutes; ces deux personnages ont un rôle central lors de l'intervention à domicile et sont devenus une interface essentielle dans le dialogue entre le patient et le spécialiste. L'infirmier et le thérapeute, chacun pour leur compétence, collectent des informations, réalisent des actions d'éducation et de formation, vérifient l'adhésion à la pharmacothérapie et à la kinésithérapie, vérifient la qualité de l'assistance des soignants. En cas de besoin, ils nécessitent l'intervention d'un spécialiste pour consultation ou contre-avis.

Après optimisation de la pharmacothérapie et définition du programme de réadaptation physique, le patient sera réparti au hasard en 2 groupes : 1. Groupe A (soins habituels) : les patients seront suivis selon les modalités de soins habituelles par un médecin généraliste (MG) et des visites de routine chez un spécialiste. 2. Groupe B (Intervention à domicile) : les patients seront suivis à domicile pendant 4 mois par une infirmière et un thérapeute et ils effectueront un programme de rééducation individuel comprenant au moins 3 séances/semaine de mini-ergomètre et d'exercices et 2 séances/ semaine de marche avec podomètre.

Au départ, après 4 mois et 2 mois supplémentaires de suivi, tous les patients des deux groupes subiront les évaluations cliniques et physiques suivantes :

1. ECG (T0 ; T4 si nécessaire)
2. Echocardiogramme (T0, T4 si besoin
3. Spirométrie (T0 ou une spirométrie disponible l'année précédente)
4. Gaz du sang artériel (T0 ; T4)
5. Test de marche (T0 ; T4 ; T6)
6. Surveillance Holter métabolique à l'aide du brassard multi-capteurs de surveillance corporelle (BMSA) (SenseWear) porté au niveau du triceps du bras droit pendant au moins 72 h. (T0 ; T4 ; T6)

Les questionnaires et le barème :

1. Minnesota (T0;T4;T6)
2. Test d'évaluation de la MPOC (CAT) (T0 ; T4 ; T6)
3. Barthel (T0;T4;T6)
4. Dyspnée et fatigue musculaire selon l'évaluation de l'échelle de Borg, référée par le patient au cours de sa journée régulière (T0 ; T4 ; T6)
5. Échelle du Medical Research Council (MRC) pour la dyspnée pendant la journée normale (T0;T4;T6)
6. Échelle d'activité physique des personnes âgées (PASE) (T0;T4;T6)
7. Satisfaction client (T4, groupe B uniquement)