Programa de Telessaúde em Pacientes Crônicos

A DPOC e a ICC freqüentemente coexistem, causando piora significativa na qualidade de vida dos pacientes e aumentando a morbimortalidade. A prevalência de DPOC em pacientes com ICC varia de 20% a 32% dos casos, e a ICC é prevalente em mais de 20% dos pacientes com DPOC.

Os pacientes com DPOC e ICC são complicados e frágeis com alto risco de reinternações; por esse motivo, um programa individualizado e multidisciplinar precisa ser implementado nesses pacientes. A tendência da doença crônica é flutuante, carregada de muitas exacerbações por meio de um círculo vicioso com dispneia, diminuição da atividade, novas exacerbações, depressão e isolamento social, levando à morte.

O peso da evidência de uma meta-análise de estudos randomizados indica que uma abordagem multidisciplinar de gerenciamento de doenças tem os melhores resultados em termos de sobrevida prolongada e taxas reduzidas de readmissão hospitalar. O tratamento domiciliar pode, sem dúvida, ser a abordagem preferida após a hospitalização de pacientes com doenças crônicas.

O gerenciamento domiciliar pode fornecer uma oportunidade para prevenir a deterioração clínica e hospitalizações por meio de uma intervenção abrangente e de longo prazo com reforço regular da adesão, conhecimento e habilidades do paciente. Um programa personalizado de alta hospitalar parece ser a melhor abordagem para planejar o acompanhamento de pacientes com doenças crônicas.

Estes programas, particularmente importantes no cuidado de doentes com múltiplas comorbilidades, devem incluir uma rotina de apoio à autogestão, consistindo na educação para o reconhecimento precoce de sintomas, para a gestão de dispositivos médicos, para a identificação de barreiras à adesão à terapêutica como efeitos adversos de medicamentos, e verificar se a intensidade da fisioterapia é adequada.

Nosso estudo pretende investigar a viabilidade e eficácia de um programa multidisciplinar de telessaúde e telereabilitação domiciliar em pacientes com DPOC e ICC. Este é um programa integrado e multidisciplinar orientado para enfermeiros e terapeutas; estas duas figuras têm um papel central durante a intervenção domiciliária e tornaram-se uma interface essencial no diálogo entre o paciente e o especialista. O enfermeiro e o terapeuta, cada um por sua competência, coletam informações, realizam educação e treinamento, verificam a adesão medicamentosa e fisioterapêutica, verificam a qualidade da assistência do cuidador. Quando necessário, requerem intervenção de especialista para consulta ou segunda opinião.

Após otimização da terapia medicamentosa e definição do programa de reabilitação física, o paciente será alocado aleatoriamente em 2 grupos: 1. Grupo A (cuidados habituais): os pacientes serão acompanhados nos cuidados habituais pelo clínico geral (GP) e consultas especializadas de rotina. 2. Grupo B (Intervenção domiciliar): os pacientes serão acompanhados em casa por 4 meses por enfermeira e terapeuta e realizarão um programa individual de reabilitação incluindo pelo menos 3 sessões/semana de miniergômetro e exercícios e 2 sessões/ semana de caminhada com pedômetro.

No início do estudo, após 4 meses e mais 2 meses de acompanhamento, todos os pacientes em ambos os grupos serão submetidos às seguintes avaliações clínicas e físicas:

1. ECG (T0; T4 se necessário)
2. Ecocardiograma (T0, T4 se necessário
3. Espirometria (T0 ou uma espirometria disponível no ano anterior)
4. Gasometria arterial (T0; T4)
5. Teste de caminhada (T0; T4; T6)
6. Monitorização de Holter metabólico usando a pulseira Body Monitoring Multi-Sensor (BMSA) (SenseWear) usada no tríceps do braço direito por pelo menos 72 h. (T0; T4; T6)

Os questionários e a escala:

1. Minnesota (T0;T4;T6)
2. Teste de Avaliação de DPOC (CAT) (T0;T4;T6)
3. Bartel (T0;T4;T6)
4. Dispneia e fadiga muscular pela avaliação da escala de Borg, referida pelo paciente durante seu dia normal (T0;T4;T6)
5. Escala do Medical Research Council (MRC) para dispneia durante o dia normal (T0;T4;T6)
6. Escala de atividade física para idosos (PASE) (T0;T4;T6)
7. Satisfação do cliente (T4, apenas grupo B)