确认尾部注射的超声检查

尾部硬膜外注射是婴儿和儿童最常进行的区域麻醉手术，用于为许多下腹部、下肢和泌尿外科手术提供围手术期镇痛。 利用无菌技术，将针头穿过骶骨裂孔，并将局部麻醉剂注入硬膜外腔。 局麻药沿颅骨扩散并导致显着的感觉（+/- 运动）阻滞，具体取决于局麻药的浓度和体积 1。 最近的研究使用超声来评估尾部阻滞期间的颅骨扩散，特别是评估注射速度和不同体积如何影响颅骨扩散2, 4。 其他研究通过对硬膜外腔进行超声评估，研究了初次注射局部麻醉剂后的再分布和二次扩散 3。

尽管目前尚无用于确认尾部硬膜外注射成功的标准，但一些发现可能表明针头位置正确并可以预测阻滞成功 5。 其中一些发现包括：对通过骶尾韧带的“流行”的触觉感知、血液或脑脊液抽吸阴性、测试剂量阴性、注射过程中适当的阻力、注射过程中无皮下肿胀、对皮肤切口无运动或血液动力学反应，以及无需服用补充镇痛药。 虽然多项研究表明，在针头插入期间可以使用实时超声引导进行尾部阻滞，但这并不能保证充分的颅骨扩散，并且对于执行阻滞的受训者来说可能在技术上具有挑战性。 此外，许多表明成功进入适当空间的触觉发现只能由受训者而不是监督麻醉师理解，这使得对该技术的监督变得复杂。 目前，难以可靠地预测阻滞失败可能会导致过度使用麻醉剂来预防可能失败的阻滞患者的疼痛，或者可能导致太年轻而无法可靠地传达其疼痛程度的患者镇痛不足。

我们研究的目的是评估在尾部硬膜外注射期间使用超声评估是否可以可靠地识别手术过程中未识别和不成功的神经阻滞，指导正确的技术，并改变患者的疼痛管理结果测量。

拟议的研究不会改变目前关于尾部硬膜外注射患者选择的做法，也不会改变程序本身的性能。 这项研究可能会通过提供证据证明超声是确定尾部硬膜外注射成功的有用工具来影响普通儿科麻醉师的实践，可能有助于更早地识别未识别的失败阻滞，并将评估哪种麻醉培训水平最能从该评估中获益工具。

患者将使用预制文件夹随机分组，其中包含分配给对照组或研究组的信息。 在研究组中，超声将用于尾部阻滞以确认放置。 在对照组中，尾部阻滞将在没有超声的情况下完成，以协助尾部硬膜外注射。 在手术室内，一旦麻醉团队准备好开始尾部硬膜外注射，患者将被置于侧卧位或俯卧位，屈膝和屈髋。 根据 Lurie Children's 的部位标记政策，尾部块的护理人员将在患者身上标记部位；这不一定是案件其余部分的出席记录。 准备好骶骨后，麻醉师将以通常的方式进行尾部硬膜外注射。 注射溶液为 1 mL/kg 的 0.2% 罗哌卡因和 1:200k 肾上腺素，四舍五入到下一个 mL，这与 Lurie Children's 目前的标准做法一致。 注射测试剂量（总块体积的 10%）后，将开始暂停一分钟以评估反应。 在此暂停期间，在注射剩余剂量的局部麻醉剂之前，将带有无菌覆盖物和超声凝胶的 13-6 MHz 线性超声探头放置在患者的腰椎上，头颅至尾部阻滞的进入点. 尾部块针插入部位和无菌区域将被观察和不受干扰。 超声探头将沿着脊柱的非依赖侧放置在正中旁，获得硬膜外和鞘内空间的长轴视图。 探头的头端将放置在髂嵴的水平。 一旦超声探头正确定位并且一分钟的暂停结束，麻醉师将在可视化硬膜外扩散的超声片段时施用剩余剂量的局部麻醉剂。

监督主治麻醉师将是人员表中列出的人员之一。 在任一组中，主治麻醉师都会指导住院医师，以根据该区域的护理标准帮助指导他们取得成功。 在对照组中，如果感觉受训者无法根据通常使用的评估方法（注射压力、针头外观、皮下肿胀）安全和成功地执行阻滞，则主治医师将接管阻滞，与当前的一致在 Lurie Children's 实习。 在研究组中，主治医师将继续使用传统的评估方法，但也将利用超声波来评估阻滞是否成功，并且可以在注射被确定为不成功时接管阻滞，或者可以将受训者重新定向到成功他们的块表现。

作为研究方案的一部分，初级麻醉团队应避免在切开前给患者服用其他镇痛药。 此外，麻醉团队应让患者接受 1 MAC 的七氟醚，并在切开时避免使用一氧化二氮。 切开后，所有麻醉决定将由手术室记录在案的主治麻醉师自行决定。

将收集有关执行手术的医生的培训水平、手术师的经验水平、手术过程中的发现以及他们对阻滞成功的信心水平的数据。 将收集有关皮肤切口反应和补充镇痛需求的后续数据。 在恢复室，将在第一阶段恢复出院时评估疼痛评分。 如果疼痛在 rFLACC 量表上评分 > 4，适合患者年龄，则建议恢复室工作人员仅给予镇痛药物，标准化为 0.05 mg/kg 吗啡。 超声探头放置、图像采集、调查管理、切口前麻醉标准化和恢复室镇痛管理阈值是唯一与研究相关的程序。 上述患者护理的所有要素，包括在切开前不使用额外的镇痛药，都符合 Lurie Children's 当前的护理标准和标准做法。 研究访问的时间将从手术时间到 PACU 出院，干预仅在手术期间进行。

如果满足 2 个条件，则尾部镇痛将被评为成功：(1) 该程序是在没有主管的任何身体协助下进行的，允许口头评论和建议，并且针穿过所需皮肤的次数不超过 3 次，并且 ( 2）块的临床成功。 临床失败将被定义为需要补充阿片类药物或增加挥发性麻醉剂的浓度以应对镇痛不充分的临床症状，包括心率、血压、患者运动增加或切口处或手术过程中的其他压力迹象。 主治麻醉师将仅根据对照组的临床指标和研究组的超声检查结果来预测尾部阻滞是否成功。 这种对阻滞信心的评估必须在麻醉苏醒前进行。