Ultrasonografie pro potvrzení kaudální injekce

Kaudální epidurální injekce je nejběžněji prováděným regionálním anestetikem u kojenců a dětí a používá se k zajištění perioperační analgezie u mnoha výkonů v oblasti dolního břicha, dolních končetin a urologických výkonů. Pomocí sterilní techniky se jehla zavede přes sakrální hiát a do epidurálního prostoru se vstříkne lokální anestetikum. Lokální anestetikum se šíří kraniálně a vede k významné senzorické (+/- motorické) blokádě v závislosti na koncentraci a objemu lokálního anestetika1. Nedávné studie použily ultrazvuk k posouzení kraniálního šíření během kaudální blokády, konkrétně vyhodnotily, jak rychlost injekce a různé objemy mohou ovlivnit kraniální šíření2,4. Jiné studie zkoumaly redistribuci a sekundární šíření po počáteční injekci lokálního anestetika s využitím ultrazvukového hodnocení epidurálního prostoru3.

Ačkoli neexistuje žádný současný standard pro potvrzení úspěšné kaudální epidurální injekce, několik nálezů může naznačovat správnou polohu jehly a může předpovědět úspěšnou blokádu5. Některé z těchto nálezů zahrnují: hmatové zhodnocení „puknutí“ přes sakrokokcygeální vaz, negativní aspiraci krve nebo mozkomíšního moku, negativní testovací dávku, odpovídající odpor během injekce, žádný podkožní otok během injekce, žádná motorická nebo hemodynamická odpověď na kožní řez a není potřeba podávat doplňková analgetika. Ačkoli několik studií ukázalo, že při zavádění jehly pro kaudální blokádu lze použít ultrazvukové navádění v reálném čase, nezaručuje to adekvátní kraniální šíření a může to být pro školence provádějícího blokádu technicky náročné. Navíc mnoho hmatových nálezů, které svědčí o úspěšném vstupu do příslušného prostoru, může ocenit pouze školenec, nikoli dohlížející anesteziolog, což komplikuje dohled nad touto technikou. V současné době mohou potíže se spolehlivým předpovídáním selhání bloku vést k nadměrnému užívání narkotik k prevenci bolesti u pacientů s potenciálně neúspěšnými blokádami nebo by mohly vést k nedostatečné analgezii u pacientů, kteří jsou příliš mladí na to, aby mohli spolehlivě sdělit úroveň bolesti.

Účelem naší studie je vyhodnotit, zda využití ultrazvukového vyšetření během kaudální epidurální injekce může spolehlivě identifikovat nerozpoznané a neúspěšné nervové blokády během výkonu, vést správnou techniku ​​a změnit výsledky měření bolesti u pacientů.

Navrhovaná studie nezmění současnou praxi s ohledem na výběr pacientů pro kaudální epidurální injekci a nezmění provedení samotného výkonu. Tato studie může ovlivnit praxi všeobecných dětských anesteziologů tím, že poskytne důkazy o tom, že ultrazvuk je užitečným nástrojem pro stanovení úspěšné kaudální epidurální injekce, může pomoci identifikovat dříve nerozpoznané neúspěšné bloky a vyhodnotí, která úroveň (úrovně) anesteziologického výcviku by z tohoto hodnocení měla největší prospěch. nástroj.

Pacienti budou randomizováni pomocí předem připravených složek obsahujících přiřazení buď ke kontrolní skupině, nebo ke studijní skupině. Ve studijní skupině bude ultrazvuk použit v kaudálním bloku k potvrzení umístění. V kontrolní skupině bude kaudální blok proveden bez ultrazvuku, aby se napomohlo kaudální epidurální injekci. Na operačním sále, jakmile je anesteziologický tým připraven k zahájení kaudální epidurální injekce, bude pacient umístěn do laterálního dekubitu nebo do polohy na břiše s pokrčenými koleny a kyčlemi. Ošetřující kaudální blok označí místo na pacientovi podle zásad označování místa v Lurie Children's; to nemusí být nutně záznam o prezenčním jednání pro zbytek případu. Jakmile je křížová kost připravena, poskytovatel anestezie provede kaudální epidurální injekci obvyklým způsobem. Injektovaný roztok bude 1 ml/kg 0,2% ropivakainu s 1:200k adrenalinu, zaokrouhleno na další ml, což je v souladu se současnou standardní praxí v Lurie Children's. Po injekci testovací dávky (10 % celkového objemu bloku) začne jednominutová pauza pro hodnocení odpovědi. Během této pauzy, před injekcí zbývající dávky lokálního anestetika, bude 13-6 MHz lineární ultrazvuková sonda se sterilním krytím a ultrazvukovým gelem umístěna přes bederní páteř pacienta, kraniálně až k místu vstupu pro kaudální blok. . Místo vpichu jehly kaudálního bloku a sterilní pole budou pozorovány a nerušeny. Ultrazvuková sonda bude umístěna paramediálně podél nezávislé strany páteře, čímž se získá dlouhý osový pohled na epidurální a intratekální prostor. Hlavový konec sondy bude umístěn na úrovni hřebene kyčelního kloubu. Jakmile je ultrazvuková sonda správně umístěna a jednominutová pauza skončí, podá poskytovatel anestezie zbývající dávku lokálního anestetika, když se zobrazí ultrazvukový klip epidurálního šíření.

Dohlížející ošetřující anesteziolog bude jedním z těch, kteří jsou uvedeni v personálním formuláři. V obou skupinách bude ošetřující anesteziolog koučovat rezidenta, aby mu pomohl vést ho k úspěchu na základě standardů péče s tímto blokem. Pokud se v kontrolní skupině cítí, že školenec není schopen bezpečně a úspěšně provést blok na základě typicky používaných metod hodnocení (tlak vpichu, vzhled jehly, podkožní otok), pak ošetřující převezme blok v souladu s aktuálním praxe v Lurie Children's. Ve studijní skupině bude ošetřující i nadále používat tradiční metody hodnocení, ale bude také využívat ultrazvuk k posouzení úspěšnosti bloku a může buď převzít blok v době, kdy byla injekce označena za neúspěšnou, nebo může přesměrovat účastníka k úspěchu v jejich výkon bloku.

V rámci výzkumného protokolu by se měl primární anesteziologický tým vyvarovat podávání jiných analgetických léků před incizí. Kromě toho by anesteziologický tým měl mít pacienta na 1 MAC sevofluranu a vyvarovat se použití oxidu dusného v době incize. Po incizi bude veškerá rozhodnutí o anestezii na uvážení ošetřujícího anesteziologa záznamů na operačním sále.

Budou shromažďována data o úrovni výcviku lékaře provádějícího výkon, úrovni zkušeností proceduralisty, nálezech během výkonu a úrovni jejich spolehlivosti úspěšnosti bloku. Následná data budou shromážděna o reakci na kožní řez a potřebě doplňkové analgezie. V zotavovací místnosti bude hodnoceno skóre bolesti v době propuštění z fáze 1 zotavení. Zaměstnanci zotavovny budou upozorněni, aby podávali analgetické léky standardizované na 0,05 mg/kg morfinu pouze v případě, že je bolest hodnocena jako > 4 na stupnici rFLACC, odpovídající věku pacientů. Umístění ultrazvukové sondy, získávání obrazu, administrace průzkumu, standardizace anestetika před incizí a práh podání analgetik na zotavovací místnosti jsou jediné postupy související s výzkumem. Všechny výše popsané prvky péče o pacienta, včetně odepření dalších analgetik před incizí, jsou v souladu se současným standardem péče a standardními postupy v Lurie Children's. Délka studijní návštěvy bude od operace do propuštění PACU s tím, že intervence bude probíhat pouze během operace.

Kaudální analgezie bude hodnocena jako úspěšná, pokud jsou splněny 2 podmínky: (1) výkon byl proveden bez jakékoli fyzické pomoci vedoucího, s povolenými slovními komentáři a návrhy a ne více než 3 potřebné průchody jehlou přes kůži a ( 2) klinický úspěch bloku. Klinické selhání bude definováno jako potřeba doplňování opioidů nebo zvýšená koncentrace těkavého anestetika v reakci na klinické příznaky nedostatečné analgezie včetně zvýšení srdeční frekvence, krevního tlaku, pohybu pacienta nebo jiných známek stresu při řezu nebo během výkonu. Ošetřující anesteziolog předpoví, zda byla kaudální blokáda úspěšná pouze na základě klinických ukazatelů v kontrolní skupině a na základě ultrazvukového nálezu ve studijní skupině. Toto posouzení důvěry v blok musí být provedeno před propuštěním z anestezie.