Ultralyd til bekræftelse af kaudal injektion

Caudal epidural injektion er den mest almindeligt udførte regionale anæstesiprocedure hos spædbørn og børn og bruges til at give perioperativ analgesi til mange nedre abdominale, nedre ekstremiteter og urologiske procedurer. Ved hjælp af steril teknik føres en nål frem gennem den sakrale hiatus, og lokalbedøvelse injiceres i epiduralrummet. Lokalbedøvelse spredes kranielt og resulterer i betydelig sensorisk (+/- motorisk) blokade, afhængig af lokalbedøvelseskoncentration og volumen1. Nylige undersøgelser har brugt ultralyd til at vurdere kraniespredning under kaudal blokade, specifikt evaluere, hvordan injektionshastighed og forskellige volumener kan påvirke kraniespredning2,4. Andre undersøgelser har undersøgt omfordeling og sekundær spredning efter indledende injektion af lokalbedøvelse ved at anvende ultralydsvurdering af epiduralrummet3.

Selvom der ikke eksisterer en aktuel standard for bekræftelse af en vellykket caudal epidural injektion, kan adskillige fund indikere en korrekt nåleposition og kan forudsige vellykket blokering5. Nogle af disse fund omfatter: taktil påskønnelse af "pop" gennem det sacrococcygeale ligament, negativ blod- eller cerebrospinalvæskeaspiration, negativ testdosis, passende modstand under injektion, ingen subkutan hævelse under injektion, ingen motorisk eller hæmodynamisk reaktion på hudsnit og intet behov for administration af supplerende analgetika. Selvom adskillige undersøgelser har vist, at ultralydsvejledning i realtid kan bruges under kanyleindsættelse for kaudal blokering, garanterer dette ikke tilstrækkelig kraniel spredning og kan være teknisk udfordrende for en elev, der udfører blokeringen. Ydermere kan mange af de taktile fund, der indikerer vellykket indtræden i det passende rum, kun værdsættes af praktikanten, ikke den tilsynsførende anæstesiolog, hvilket komplicerer overvågningen af ​​denne teknik. På nuværende tidspunkt kan vanskeligheder med pålideligt at forudsige blokeringssvigt føre til overforbrug af narkotika for at forhindre smerte hos patienter med potentielt mislykkede blokeringer eller kan føre til utilstrækkelig analgesi hos patienter, der er for unge til pålideligt at kommunikere deres smerteniveau.

Formålet med vores undersøgelse er at evaluere, om anvendelse af ultralydsvurdering under caudal epidural injektion pålideligt kan identificere uerkendte og mislykkede nerveblokeringer under proceduren, guide korrekt teknik og ændre smertebehandlingsresultatmålinger for patienter.

Den foreslåede undersøgelse vil ikke ændre den nuværende praksis med hensyn til patientvalg til kaudal epidural injektion og vil ikke ændre udførelsen af ​​selve proceduren. Denne undersøgelse kan påvirke praksis for almene pædiatriske anæstesiologer ved at give bevis for, at ultralyd er et nyttigt værktøj til at bestemme en vellykket caudal epidural injektion, kan hjælpe med at identificere ikke-erkendte mislykkede blokeringer tidligere og vil evaluere hvilket eller hvilke niveauer af anæstesitræning der ville have størst gavn af denne vurdering værktøj.

Patienter vil blive randomiseret ved hjælp af præ-lavede mapper, der indeholder en opgave til enten kontrolgruppen eller undersøgelsesgruppen. I undersøgelsesgruppen vil ultralyd blive brugt i kaudalblokken for at bekræfte placeringen. I kontrolgruppen vil den kaudale blokering blive udført uden ultralyd for at hjælpe med kaudal epidural injektion. På operationsstuen, når anæstesiteamet er forberedt på at påbegynde den kaudale epidurale injektion, vil patienten blive anbragt i lateral decubitus eller liggende stilling med bøjede knæ og hofter. Den tilstedeværende for den kaudale blok vil markere stedet på patienten i henhold til webstedsmarkeringspolitikken på Lurie Children's; dette er ikke nødvendigvis tilstedeværelsen af ​​protokollen for resten af ​​sagen. Når korsbenet er klargjort, vil anæstesiudbyderen fortsætte med den caudale epidurale injektion på sædvanlig måde. Den injicerede opløsning vil være 1 ml/kg 0,2 % ropivacain med 1:200k adrenalin, rundet op til næste ml, hvilket er i overensstemmelse med den nuværende standardpraksis på Lurie Children's. Efter injektion af testdosis (10 % af det totale blokvolumen) begynder en pause på et minut for at vurdere respons. Under denne pause, før injektion af den resterende dosis af lokalbedøvelse, vil en 13-6 MHz, lineær ultralydssonde med et sterilt betræk og ultralydsgel blive placeret over patientens lændehvirvel, kranialt til indgangspunktet for kaudalblokken . Indføringsstedet for kaudal blok-nålen og det sterile felt vil blive observeret og uforstyrret. Ultralydssonden placeres paramediant langs den ikke-afhængige side af rygsøjlen, hvorved der opnås et langakset billede af det epidurale og intrathecale rum. Cephalad-enden af ​​sonden vil blive placeret i niveau med hoftekammen. Når ultralydssonden er placeret korrekt, og pausen på et minut er afsluttet, vil den resterende dosis af lokalbedøvelse blive administreret af anæstesiudbyderen, mens et ultralydsklip af epidural spredning visualiseres.

Den tilsynsførende anæstesilæge vil være en af ​​dem, der er anført i personaleskemaet. I begge grupper vil den behandlende anæstesiolog coache beboeren for at hjælpe med at guide dem til succes baseret på standarderne for pleje med denne blok. I kontrolgruppen, hvis det opleves, at eleven ikke er i stand til at udføre blokeringen sikkert og med succes baseret på typisk anvendte metoder til vurdering (injektionstryk, nåleudseende, subkutan hævelse), så vil den behandlende overtage blokeringen, i overensstemmelse med nuværende praksis hos Lurie Børn. I studiegruppen vil deltageren fortsætte med at bruge traditionelle metoder til vurdering, men vil også bruge ultralyden til at vurdere blokeringssucces og kan enten overtage blokken på det tidspunkt, hvor injektionen er blevet fastslået at være mislykket eller kan omdirigere praktikanten til succes i deres udførelse af blokken.

Som en del af forskningsprotokollen bør det primære anæstesiteam undgå at give patienten anden smertestillende medicin forud for tidspunktet for snittet. Derudover bør anæstesiteamet have patienten på 1 MAC sevofluran og undgå at bruge dinitrogenoxid på tidspunktet for snittet. Efter snittet vil alle anæstesibeslutninger være efter skøn af den behandlende anæstesilæge på operationsstuen.

Data vil blive indsamlet om uddannelsesniveauet for den læge, der udfører proceduren, procedurelistens erfaringsniveau, resultater under proceduren og deres tillidsniveau for bloksucces. Efterfølgende data vil blive indsamlet om respons på hudsnit og behov for supplerende analgesi. På opvågningsstuen vil en smertescore blive vurderet på tidspunktet for fase 1 restitutionsudskrivning. Personalet på opvågningsstuen vil blive rådet til kun at give smertestillende medicin, standardiseret til 0,05 mg/kg morfin, hvis smerte vurderes til > 4 på rFLACC-skalaen, passende til patienternes alder. Placering af ultralydsonde, billedoptagelse, undersøgelsesadministration, standardisering af præ-incision anæstesi og tærskelværdien for administration af analgetika i opvågningsrum er de eneste forskningsrelaterede procedurer. Alle elementer af patientpleje beskrevet ovenfor, herunder tilbageholdelse af yderligere analgetika før snit, er i overensstemmelse med den nuværende standard for pleje og standardpraksis på Lurie Children's. Længden af ​​studiebesøget vil være fra operationstidspunktet til PACU udskrives, hvor interventionen kun finder sted under operationen.

Caudal analgesi vil blive bedømt som vellykket, hvis 2 betingelser er opfyldt: (1) proceduren blev udført uden fysisk assistance fra supervisoren, med verbale kommentarer og forslag tilladt, og ikke mere end 3 passeringer med nålen gennem den nødvendige hud, og ( 2) klinisk succes af blokken. Klinisk svigt vil blive defineret som behov for opioidtilskud eller øget koncentration af flygtigt bedøvelsesmiddel som reaktion på kliniske tegn på utilstrækkelig analgesi, herunder stigninger i hjertefrekvens, blodtryk, bevægelse af patienten eller andre tegn på stress ved snittet eller under proceduren. Den tilstedeværende anæstesiolog vil forudsige, om kaudal blokaden var vellykket baseret på kliniske indikatorer alene i kontrolgruppen og baseret på ultralydsfund i undersøgelsesgruppen. Denne vurdering af tilliden til blokken skal foretages før opståen fra anæstesi.