Ultrasonografia w celu potwierdzenia wstrzyknięcia ogonowego

Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe doogonowe jest najczęściej wykonywaną procedurą znieczulenia regionalnego u niemowląt i dzieci i jest stosowane w celu zapewnienia znieczulenia okołooperacyjnego w przypadku wielu zabiegów w dolnej części brzucha, kończyn dolnych i urologicznych. Stosując sterylną technikę, igłę wprowadza się przez rozwór krzyżowy i do przestrzeni zewnątrzoponowej wstrzykuje się środek miejscowo znieczulający. Miejscowy środek znieczulający rozprzestrzenia się doczaszkowo i powoduje znaczną blokadę czuciową (+/- motoryczną), w zależności od stężenia i objętości środka miejscowo znieczulającego1. W ostatnich badaniach wykorzystano ultradźwięki do oceny rozprzestrzeniania się czaszki podczas blokady ogonowej, w szczególności oceniając, w jaki sposób szybkość wstrzyknięcia i różne objętości mogą wpływać na rozprzestrzenianie się czaszki2,4. Inne badania badały redystrybucję i wtórne rozprzestrzenianie się po pierwszym wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego, wykorzystując ultrasonograficzną ocenę przestrzeni zewnątrzoponowej3.

Chociaż obecnie nie istnieje żaden standard potwierdzania skutecznego wstrzyknięcia zewnątrzoponowego ogona, kilka wyników może wskazywać na prawidłowe położenie igły i może przewidywać pomyślny blok5. Niektóre z tych wyników obejmują: dotykową ocenę „trzasku” przez więzadło krzyżowo-guziczne, ujemną aspirację krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, ujemną dawkę testową, odpowiedni opór podczas wstrzyknięcia, brak obrzęku podskórnego podczas wstrzyknięcia, brak motorycznej lub hemodynamicznej odpowiedzi na nacięcie skóry oraz brak konieczności podawania dodatkowych leków przeciwbólowych. Chociaż kilka badań wykazało, że podczas wprowadzania igły w bloku ogonowym można stosować prowadzenie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym, nie gwarantuje to odpowiedniego rozmieszczenia czaszki i może być technicznie trudne dla osoby szkolonej wykonującej blok. Co więcej, wiele wyczuć dotykowych, które wskazują na pomyślne wejście do odpowiedniej przestrzeni, może ocenić tylko osoba szkoląca się, a nie nadzorujący anestezjolog, co komplikuje nadzór nad tą techniką. Obecnie trudności w wiarygodnym przewidywaniu niepowodzenia blokady mogą prowadzić do nadużywania leków przeciwbólowych w celu zapobiegania bólowi u pacjentów z potencjalnie nieskuteczną blokadą lub mogą prowadzić do niewystarczającego znieczulenia u pacjentów zbyt młodych, aby wiarygodnie przekazać swój poziom bólu.

Celem naszego badania jest ocena, czy wykorzystanie oceny ultrasonograficznej podczas iniekcji zewnątrzoponowej doogonowej może wiarygodnie zidentyfikować nierozpoznane i nieskuteczne blokady nerwów podczas zabiegu, ukierunkować właściwą technikę i zmienić pomiary wyników leczenia bólu u pacjentów.

Proponowane badanie nie zmieni dotychczasowej praktyki w zakresie selekcji pacjentów do iniekcji zewnątrzoponowej doogonowej i nie wpłynie na przebieg samej procedury. Badanie to może wpłynąć na praktykę anestezjologów ogólnych, dostarczając dowodów na to, że ultrasonografia jest użytecznym narzędziem w określaniu udanej iniekcji zewnątrzoponowej ogonowej, może pomóc we wcześniejszej identyfikacji nierozpoznanych nieudanych blokad i pozwoli ocenić, który poziom szkolenia anestezjologicznego przyniesie największe korzyści z tej oceny narzędzie.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni przy użyciu gotowych folderów zawierających przydział do grupy kontrolnej lub grupy badawczej. W grupie badanej ultrasonografia zostanie wykorzystana w bloku ogonowym w celu potwierdzenia umieszczenia. W grupie kontrolnej blokada ogonowa zostanie wykonana bez ultradźwięków, aby pomóc w iniekcji zewnątrzoponowej ogonowej. Na sali operacyjnej, po przygotowaniu zespołu anestezjologicznego do rozpoczęcia iniekcji zewnątrzoponowej ogonowej, pacjent zostanie ułożony w pozycji bocznej lub na brzuchu, ze zgiętymi kolanami i biodrami. Osoba zajmująca się blokadą ogonową oznaczy miejsce na pacjencie zgodnie z polityką oznaczania miejsca w Lurie Children's; nie musi to oznaczać obecności w protokole dla pozostałej części sprawy. Po przygotowaniu kości krzyżowej, anestezjolog przeprowadzi wstrzyknięcie zewnątrzoponowe ogonowe w zwykły sposób. Wstrzykiwany roztwór będzie zawierał 1 ml/kg 0,2% ropiwakainy z 1:200 tys. epinefryny, zaokrąglony w górę do następnego ml, co jest zgodne z obecną standardową praktyką w Lurie Children's. Po wstrzyknięciu dawki testowej (10% całkowitej objętości bloku) rozpocznie się jednominutowa przerwa w celu oceny odpowiedzi. Podczas tej przerwy, przed wstrzyknięciem pozostałej dawki środka miejscowo znieczulającego, liniowa sonda ultrasonograficzna 13-6 MHz ze sterylnym pokryciem i żelem ultrasonograficznym zostanie umieszczona nad kręgosłupem lędźwiowym pacjenta, dogłowowo do punktu wejścia blokady ogonowej . Miejsce wkłucia igły do ​​bloku ogonowego i sterylne pole będą obserwowane i niezakłócone. Sonda ultrasonograficzna zostanie umieszczona wzdłuż środkowej strony kręgosłupa, uzyskując widok w osi długiej przestrzeni zewnątrzoponowej i dokanałowej. Dogłowowy koniec sondy zostanie umieszczony na poziomie grzebienia biodrowego. Po prawidłowym ustawieniu sondy ultrasonograficznej i zakończeniu jednominutowej przerwy, pozostała dawka środka miejscowo znieczulającego zostanie podana przez lekarza anestezjologa, gdy zostanie zwizualizowany klip ultrasonograficzny rozprzestrzeniania się zewnątrzoponowego.

Nadzorującym anestezjologiem prowadzącym będzie jeden z wymienionych w formularzu personelu. W obu grupach prowadzący anestezjolog będzie szkolić rezydenta, aby pomóc mu odnieść sukces w oparciu o standardy opieki z tym blokiem. W grupie kontrolnej, jeśli na podstawie typowo stosowanych metod oceny (ciśnienie iniekcji, wygląd igły, obrzęk podskórny) uzna się, że kursant nie jest w stanie bezpiecznie i skutecznie wykonać bloku, blok przejmuje prowadzący, zgodnie z obowiązującymi praktyki w Lurie Children's. W grupie badawczej prowadzący będzie nadal stosował tradycyjne metody oceny, ale będzie również wykorzystywał ultrasonografię do oceny powodzenia bloku i może albo przejąć blokadę w momencie, gdy wstrzyknięcie zostało uznane za nieudane, albo może przekierować szkolonego do sukcesu w ich wykonanie bloku.

W ramach protokołu badania zespół anestezjologiczny powinien unikać podawania pacjentowi innych leków przeciwbólowych przed terminem nacięcia. Ponadto zespół anestezjologiczny powinien mieć u pacjenta 1 MAC sewofluranu i unikać stosowania podtlenku azotu w momencie nacięcia. Po nacięciu wszystkie decyzje dotyczące znieczulenia będą podejmowane według uznania anestezjologa prowadzącego rejestrację na sali operacyjnej.

Zbierane będą dane na temat poziomu wyszkolenia lekarza wykonującego zabieg, poziomu doświadczenia wykonującego zabieg, ustaleń podczas zabiegu oraz poziomu pewności co do powodzenia blokady. Kolejne dane zostaną zebrane na temat odpowiedzi na nacięcie skóry i potrzeby dodatkowego znieczulenia. W sali pooperacyjnej ocena bólu zostanie oceniona w czasie wypisu z fazy 1 rekonwalescencji. Personel sali pooperacyjnej zostanie poinstruowany, aby podawać leki przeciwbólowe, standaryzowane na 0,05 mg/kg morfiny, jeśli ból zostanie oceniony na > 4 w skali rFLACC, odpowiedniej dla wieku pacjentów. Umieszczenie sondy ultrasonograficznej, akwizycja obrazu, podanie ankiety, standaryzacja znieczulenia przed nacięciem i próg podawania środka przeciwbólowego w sali pooperacyjnej to jedyne procedury związane z badaniami. Wszystkie opisane powyżej elementy opieki nad pacjentem, w tym wstrzymanie się z dodatkowymi środkami przeciwbólowymi przed nacięciem, są zgodne z aktualnym standardem opieki i standardowymi praktykami Lurie Children's. Wizyta studyjna potrwa od operacji do wypisu z PACU, przy czym interwencja będzie miała miejsce tylko w trakcie operacji.

Analgezja ogonowa zostanie uznana za skuteczną, jeśli zostaną spełnione 2 warunki: (1) zabieg został wykonany bez fizycznej pomocy superwizora, z dopuszczonymi słownymi komentarzami i sugestiami oraz nie więcej niż 3 przejścia igłą przez skórę, oraz ( 2) sukces kliniczny blokady. Niepowodzenie kliniczne będzie definiowane jako konieczność suplementacji opioidami lub zwiększenia stężenia anestetyku wziewnego w odpowiedzi na kliniczne objawy niedostatecznej analgezji, w tym przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia krwi, ruch pacjenta lub inne oznaki stresu w miejscu nacięcia lub w trakcie zabiegu. Prowadzący anestezjolog przewidzi, czy blok ogonowy był skuteczny na podstawie samych wskaźników klinicznych w grupie kontrolnej i na podstawie wyników badań ultrasonograficznych w grupie badanej. Takiej oceny pewności blokady należy dokonać przed wybudzeniem ze znieczulenia.