Ecografia per la conferma dell'iniezione caudale

L'iniezione epidurale caudale è la procedura di anestesia regionale più comunemente eseguita nei neonati e nei bambini e viene utilizzata per fornire analgesia perioperatoria per molte procedure addominali inferiori, arti inferiori e urologiche. Utilizzando una tecnica sterile, un ago viene fatto avanzare attraverso lo iato sacrale e l'anestetico locale viene iniettato nello spazio epidurale. L'anestetico locale si diffonde cranialmente e provoca un significativo blocco sensoriale (+/- motorio), a seconda della concentrazione e del volume dell'anestetico locale1. Studi recenti hanno utilizzato gli ultrasuoni per valutare la diffusione cranica durante il blocco caudale, valutando in particolare come la velocità di iniezione e i diversi volumi possono influenzare la diffusione cranica2,4. Altri studi hanno studiato la ridistribuzione e la diffusione secondaria dopo l'iniezione iniziale di anestetico locale utilizzando la valutazione ecografica dello spazio epidurale3.

Sebbene non esista uno standard attuale per confermare il successo dell'iniezione epidurale caudale, diversi risultati possono indicare una corretta posizione dell'ago e possono predire il successo del blocco5. Alcuni di questi risultati includono: apprezzamento tattile del "pop" attraverso il legamento sacrococcigeo, aspirazione di sangue o liquido cerebrospinale negativa, dose di test negativa, resistenza appropriata durante l'iniezione, nessun gonfiore sottocutaneo durante l'iniezione, nessuna risposta motoria o emodinamica all'incisione cutanea e nessuna necessità di somministrazione di analgesici supplementari. Sebbene diversi studi abbiano dimostrato che la guida ecografica in tempo reale può essere utilizzata durante l'inserimento dell'ago per il blocco caudale, ciò non garantisce un'adeguata diffusione craniale e può essere tecnicamente impegnativo per un tirocinante che esegue il blocco. Inoltre, molti dei riscontri tattili che indicano il successo dell'ingresso nello spazio appropriato possono essere apprezzati solo dal tirocinante, non dall'anestesista supervisore, il che complica la supervisione di questa tecnica. Al momento, la difficoltà nel prevedere in modo affidabile il fallimento del blocco può portare a un uso eccessivo di narcotici per prevenire il dolore in pazienti con blocchi potenzialmente falliti o potrebbe portare a un'analgesia inadeguata in pazienti troppo giovani per comunicare in modo affidabile il loro livello di dolore.

Lo scopo del nostro studio è valutare se l'utilizzo della valutazione ecografica durante l'iniezione epidurale caudale può identificare in modo affidabile blocchi nervosi non riconosciuti e non riusciti durante la procedura, guidare la tecnica corretta e alterare le misurazioni dei risultati della gestione del dolore per i pazienti.

Lo studio proposto non cambierà la pratica corrente per quanto riguarda la selezione dei pazienti per l'iniezione epidurale caudale e non cambierà le prestazioni della procedura stessa. Questo studio può avere un impatto sulla pratica degli anestesisti pediatrici generali fornendo la prova che l'ecografia è uno strumento utile per determinare il successo dell'iniezione epidurale caudale, può aiutare a identificare prima i blocchi falliti non riconosciuti e valuterà quale livello (i) di formazione in anestesia trarrebbe maggior beneficio da questa valutazione attrezzo.

I pazienti verranno randomizzati utilizzando cartelle predefinite contenenti un'assegnazione al gruppo di controllo o al gruppo di studio. Nel gruppo di studio, l'ecografia verrà utilizzata nel blocco caudale per confermare il posizionamento. Nel gruppo di controllo, il blocco caudale verrà eseguito senza ultrasuoni per assistere con l'iniezione epidurale caudale. In sala operatoria, una volta che il team di anestesia è pronto per iniziare l'iniezione epidurale caudale, il paziente verrà posto in decubito laterale o posizione prona, con le ginocchia e le anche flesse. La cura per il blocco caudale contrassegnerà il sito sul paziente secondo la politica di marcatura del sito presso Lurie Children's; questa non è necessariamente la partecipazione registrata per il resto del caso. Una volta che il sacro è stato preparato, l'anestesista procederà con l'iniezione epidurale caudale nel solito modo. La soluzione iniettata sarà di 1 ml/kg di ropivacaina allo 0,2% con 1:200k di epinefrina, arrotondata al ml successivo, il che è coerente con l'attuale pratica standard presso Lurie Children's. Dopo l'iniezione della dose di prova (10% del volume totale del blocco), inizierà una pausa di un minuto per valutare una risposta. Durante questa pausa, prima dell'iniezione della dose rimanente di anestetico locale, verrà posizionata una sonda ecografica lineare da 13-6 MHz con rivestimento sterile e gel per ultrasuoni sopra la colonna lombare del paziente, cranialmente al punto di ingresso per il blocco caudale . Il sito di inserimento dell'ago del blocco caudale e il campo sterile saranno osservati e indisturbati. La sonda ecografica verrà posizionata paramediana lungo il lato non dipendente della colonna vertebrale, ottenendo una visione in asse lungo dello spazio epidurale e intratecale. L'estremità cefalica della sonda verrà posizionata a livello della cresta iliaca. Una volta che la sonda ecografica è posizionata correttamente e la pausa di un minuto è terminata, la dose rimanente di anestetico locale verrà somministrata dall'anestesista mentre viene visualizzata una clip ecografica della diffusione epidurale.

L'anestesista curante supervisore sarà uno di quelli elencati nella scheda del personale. In entrambi i gruppi, l'anestesista presente istruirà il residente per aiutarlo a guidarlo verso il successo in base agli standard di cura con questo blocco. Nel gruppo di controllo, se si ritiene che il tirocinante non sia in grado di eseguire il blocco in modo sicuro e con successo sulla base dei metodi di valutazione tipicamente utilizzati (pressione di iniezione, aspetto dell'ago, gonfiore sottocutaneo), allora il medico prenderà in carico il blocco, coerentemente con l'attuale pratica a Lurie Children's. Nel gruppo di studio, il partecipante continuerà a utilizzare i metodi tradizionali di valutazione, ma utilizzerà anche l'ecografia per valutare il successo del blocco e può subentrare nel blocco nel momento in cui l'iniezione è stata determinata come infruttuosa o può reindirizzare il tirocinante al successo in la loro esecuzione del blocco.

Come parte del protocollo di ricerca, il team di anestesia primaria dovrebbe evitare di somministrare al paziente altri farmaci analgesici prima del momento dell'incisione. Inoltre, il team di anestesia dovrebbe avere il paziente a 1 MAC di sevoflurano ed evitare l'uso di protossido di azoto, al momento dell'incisione. Dopo l'incisione, tutte le decisioni anestesiologiche saranno a discrezione dell'anestesista presente in sala operatoria.

Verranno raccolti dati sul livello di formazione del medico che esegue la procedura, sul livello di esperienza del proceduralista, sui risultati durante la procedura e sul loro livello di fiducia nel successo del blocco. I dati successivi saranno raccolti sulla risposta all'incisione cutanea e sulla necessità di analgesia supplementare. Nella sala di risveglio, verrà valutato un punteggio del dolore al momento della dimissione del recupero di fase 1. Al personale della sala di risveglio verrà consigliato di somministrare solo farmaci analgesici, standardizzati a 0,05 mg/kg di morfina, se il dolore è valutato a > 4 sulla scala rFLACC, appropriato all'età dei pazienti. Il posizionamento della sonda ecografica, l'acquisizione delle immagini, la somministrazione del sondaggio, la standardizzazione dell'anestetico pre-incisione e la soglia di somministrazione dell'analgesico nella sala di risveglio sono le uniche procedure correlate alla ricerca. Tutti gli elementi della cura del paziente sopra descritti, inclusa la sospensione di ulteriori analgesici prima dell'incisione, sono coerenti con l'attuale standard di cura e le pratiche standard presso Lurie Children's. La durata della visita di studio sarà dal momento dell'operazione fino alla dimissione dalla PACU, con l'intervento che avrà luogo solo durante l'operazione.

L'analgesia caudale sarà valutata con successo se sono soddisfatte 2 condizioni: (1) la procedura è stata eseguita senza alcuna assistenza fisica da parte del supervisore, con commenti e suggerimenti verbali consentiti e non più di 3 passaggi con l'ago attraverso la pelle necessari, e ( 2) successo clinico del blocco. L'insuccesso clinico sarà definito come necessità di supplementazione di oppioidi o aumento della concentrazione di anestetico volatile in risposta a segni clinici di analgesia insufficiente inclusi aumenti della frequenza cardiaca, pressione sanguigna, movimento del paziente o altri segni di stress all'incisione o durante la procedura. L'anestesista presente predirà se il blocco caudale ha avuto successo sulla base dei soli indicatori clinici nel gruppo di controllo e sulla base dei risultati ecografici nel gruppo di studio. Questa valutazione della fiducia nel blocco deve essere fatta prima dell'emergenza dall'anestesia.