活动减退性谵妄的治疗和结果测量 (THDOM)

背景

谵妄是一种影响注意力和其他心理功能的认知障碍。 它具有急性起病（数小时或数天）、波动的病程并具有多种条件因素，例如疾病或戒断或中毒综合征。

谵妄是一种多因素起源的综合征，多见于老年患者，患病率为20%。 当基础脆弱性与诱发因素相互作用时，就会出现谵妄。

谵妄根据其精神运动表现可分为三种类型：过度活跃（激动）、活动减退（安静）或混合型。 谵妄有严重的后果，例如住院时间延长 (1)、认知能力下降和痴呆 (2,3,4)、创伤后应激障碍 (5) 和更高的死亡率 (1)。

乙酰胆碱和多巴胺之间的神经递质失衡解释了谵妄症状。 多巴胺过量会产生各种后果：51% 的人出现幻觉，而在活动减退的谵妄中，高达 43% 的人出现幻觉。 这些症状会给患者和护理人员带来急性压力。 据报道，53.5%的患者回忆起谵妄的发作，其中55%的患者回忆起与幻觉有关，95%的患者回忆起妄想。 66% 的家人回忆起该事件时压力很大，护士在没有幻觉的人中占 65%，在有幻觉的人中占 88% (6)。

幻觉和妄想是创伤后应激障碍发展的危险因素，这种障碍发生在高达 22% 的患者身上。

多巴胺增加因其神经毒性作用而与细胞凋亡有关。 炎症在谵妄中起作用。 一项研究表明，皮质醇、白细胞介素 6 (IL-6) 和蛋白 S100 钙结合蛋白 B (S 100β) 都与谵妄有关 (7)。

重要的是要注意，抗精神病药可能通过阻断多巴胺受体而具有神经保护作用，因此减少与多巴胺过量相关的潜在负面结果。 此外，在重症监护病房使用氟哌啶醇的一项观察性研究中，死亡率有所降低，这可能是由于其对炎症的影响，抑制了促炎细胞因子的释放 (8)。 氟哌啶醇的体外作用之一是诱导白细胞介素受体拮抗剂 (IL-IRA)，已证明其在谵妄中具有独立作用。 IL-IRA 阻断白细胞介素 1α (IL-1α) 和白细胞介素 1β (IL-Iβ) 的作用。 IL-IRA 还下调缺血性和兴奋性毒性损伤 (9)。

谵妄的治疗

精神病学家、老年病学家和神经学家通常治疗谵妄；然而，由于实践指南和各中心对当前知识的局部应用存在差异，不同学科的治疗策略差异很大。 他们的治疗方法的整合可以提供重要的临床优势。 为了指出一些差异，美国精神病学协会 (APA) 指南 (10) 建议对老年患者使用抗精神病药进行治疗。 其中氟哌啶醇是金标准，剂量为每 4 小时 0.25 至 0.50 毫克，但对于那些严重激动的患者可能需要增加剂量。 所有的谵妄亚型中均未提及。 该指南承认非药物干预是治疗的一部分。

另一方面，《老年医学谵妄治疗指南》中提到，谵妄的治疗应以非药物治疗为主。 对有严重激越表现的患者限制药物治疗 (11)。 NICE 指南提到，对于那些因幻觉而痛苦的患者，需要在一周内对活动减退的谵妄患者进行药物治疗 (12)。

作者提到，非药物措施尚未在临床试验中进行评估，目前不推荐药物治疗 (13)。 此外，其他人指出，目前，在非药物措施未能治疗精神病症状的情况下使用抗精神病药物治疗。 或者当患者或其他人的安全受到损害时，抗精神病药物的临床试验很少 (14)。

如前所述，不同学科对谵妄的治疗没有统一的标准。 因此，确定哪种治疗谵妄的最佳策略仍在争论中。

据我们所知，尚无临床试验充分评估氟哌啶醇作为治疗活动减退性谵妄的基石。 尽管如此，那些暴露于较高剂量氟哌啶醇的患者在使用这种抗精神病药后情况明显好转 (15)。

因此，尚不清楚是否应使用较低剂量的氟哌啶醇治疗活动减退性谵妄（最常见且最难识别）。 或者氟哌啶醇是否应该仅用于混合型和多动型谵妄。 尽管很少有研究包括活动减退性谵妄患者，但表明抗精神病药可能在治疗这种谵妄亚型中发挥作用 (16)。

问题陈述

低活性谵妄是住院老年患者的常见病症。 它是最常见的谵妄类型，其诊断难度更大。 它与更长的住院时间、与其诊断相关的费用增加以及对最有效治疗策略的更多怀疑有关。

令人惊讶的是，即使活动减退性谵妄最常见，研究范式也是多动型，并且是治疗指南中特别提到的一种。

据我们所知，尚无专门评估氟哌啶醇治疗活动减退性谵妄的研究。 一些研究已经系统地排除了这种类型的谵妄，或者包括了所有对活动减退性谵妄的描述/分析不充分的谵妄亚型。

调查意义

很少有临床研究能够正确设计、避免方法学缺陷并评估一般谵妄患者最重要的临床结果。 没有随机临床试验 (RCT) 测试低剂量氟哌啶醇与非药物措施在治疗活动减退性谵妄中的作用。 只有少数研究纳入了活动减退性谵妄患者，结果各不相同，导致缺乏统一的建议 (16)。 目前，其治疗是基于每个临床中心的特定经验，而没有衡量其对相关结果的影响。

此外，没有研究评估患者及其护理人员的感知压力，以及活动减退性谵妄患者的创伤后压力。 没有人评估过使用抗精神病药或非药物措施治疗活动减退性谵妄后的认知能力下降。

本随机对照试验的目的是了解老年活动减退性谵妄患者的不同治疗方法。