Tratamiento del delirio hipoactivo y medidas de resultado (THDOM)

Antecedentes

El delirio es un trastorno cognitivo que afecta la atención y otras funciones mentales. Tiene un inicio agudo (en horas o días), un curso fluctuante y tiene diversos condicionantes como enfermedades o síndromes de abstinencia o intoxicación.

El delirio es un síndrome de origen multifactorial, se presenta comúnmente en pacientes de edad avanzada, con una prevalencia del 20%. El delirio se desarrolla cuando la vulnerabilidad basal interactúa con factores precipitantes.

El delirio tiene tres tipos según su presentación psicomotora, hiperactivo (agitado), hipoactivo (tranquilo) o mixto. El delirio tiene consecuencias graves, como hospitalización prolongada (1), deterioro cognitivo y demencia (2,3,4), trastorno de estrés postraumático (5) y una mayor mortalidad (1).

Un desequilibrio de neurotransmisores entre la acetilcolina y la dopamina explica los síntomas del delirio. Un exceso de dopamina tiene diversas consecuencias: alucinaciones que están presentes en un 51 %, y delirios, presentes hasta en un 43 % en el delirio hipoactivo. Estos síntomas producen estrés agudo en pacientes y cuidadores. Se reporta que el 53,5% de los pacientes recordó el episodio de delirio y de estos, el 55% lo recordó asociado a alucinaciones y el 95% de ellos a delirios. Los familiares recordaron el evento como estresante en el 66%, las enfermeras en el 65% de los que no tuvieron alucinaciones y en el 88% de los que sí (6).

Las alucinaciones y los delirios son factores de riesgo para el desarrollo del trastorno de estrés postraumático, que ocurre en hasta el 22% de los pacientes.

El aumento de dopamina se ha asociado a la apoptosis por sus efectos neurotóxicos. La inflamación tiene un papel en el delirio. Un estudio demostró que el cortisol, la interleucina 6 (IL-6) y la proteína B fijadora de calcio de la proteína S100 (S 100β) están todos asociados con el delirio (7).

Es importante tener en cuenta que los antipsicóticos pueden tener un efecto neuroprotector al bloquear los receptores de dopamina y, por lo tanto, disminuir los posibles resultados negativos asociados con el exceso de dopamina. Además en un estudio observacional utilizando haloperidol en la unidad de cuidados intensivos se observó una disminución de la mortalidad, posiblemente por sus efectos sobre la inflamación, inhibiendo la liberación de citoquinas proinflamatorias (8). Uno de los efectos del haloperidol in vitro es la inducción del antagonista del receptor de interleucina (IL-IRA), que ha demostrado tener un papel independiente en el delirio. IL-IRA bloquea las acciones de la interleucina 1α (IL-1α) y la interleucina 1β (IL-Iβ) . IL-IRA también regula a la baja el daño isquémico y excitotóxico (9).

Tratamiento del delirio

Psiquiatras, Geriatras y Neurólogos, por lo general, tratan el delirio; sin embargo, las estrategias de tratamiento varían ampliamente entre las disciplinas, debido a las diferencias en las pautas de práctica y las aplicaciones locales de los conocimientos actuales entre los centros. Una integración de sus enfoques de tratamiento podría ofrecer importantes ventajas clínicas. Para referir algunas diferencias, las Directrices de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) (10) recomiendan el tratamiento con antipsicóticos para pacientes de edad avanzada. Donde el haloperidol es el estándar de oro, con una dosis de 0,25 a 0,50 mg cada 4 horas, aunque puede ser necesario aumentar la dosis para aquellos pacientes severamente agitados. No se menciona entre todos los subtipos de delirio. Esta guía reconoce la intervención no farmacológica como parte del tratamiento.

Por otro lado, las Guías de Geriatría para el tratamiento del delirio, mencionan que el tratamiento del delirio debe basarse principalmente en el tratamiento no farmacológico. Restringir el tratamiento farmacológico a aquellos pacientes con manifestaciones severas de agitación (11). Las Guías NICE mencionan que el tratamiento farmacológico en pacientes con delirio hipoactivo está indicado durante una semana a aquellos pacientes con angustia por alucinaciones (12).

Los autores han mencionado que las medidas no farmacológicas no se han evaluado en ensayos clínicos y que el tratamiento farmacológico no se ha recomendado en este momento (13). Además, otros señalaron que, en la actualidad, el tratamiento con antipsicóticos se usa cuando las medidas no farmacológicas no han logrado tratar los síntomas psicóticos. O cuando se compromete la seguridad de los pacientes o de terceros, y que los ensayos clínicos con antipsicóticos son escasos (14).

Como se mencionó anteriormente, no existe un tratamiento estandarizado del delirio entre las diferentes disciplinas. Por lo tanto, aún está en debate determinar cuál es la mejor estrategia en el tratamiento del delirio.

Hasta donde sabemos, no existen ensayos clínicos que evalúen adecuadamente el haloperidol como piedra angular del manejo del delirio hipoactivo. No obstante, aquellos pacientes que fueron expuestos a una dosis más alta de haloperidol mejoraron significativamente con este antipsicótico (15).

Por tanto, se desconoce si el delirio hipoactivo (el más frecuente y difícil de reconocer) debe tratarse con haloperidol a dosis más bajas. O si el haloperidol debe usarse solo en los tipos de delirio mixto e hiperactivo. Aunque a pesar de los pocos estudios que han incluido pacientes con delirio hipoactivo, se sugiere que los antipsicóticos pueden tener un papel en el tratamiento de este subtipo de delirio (16).

Planteamiento del problema

El delirio hipoactivo es una condición común en pacientes ancianos hospitalizados. Es el tipo de delirio más frecuente y que conlleva más dificultad en su diagnóstico. Se asocia a una mayor estancia hospitalaria, mayores gastos asociados a su diagnóstico y más dudas sobre la estrategia de tratamiento más eficaz.

Sorprendentemente, aun cuando el delirio hipoactivo es el más frecuente, es el tipo hiperactivo el paradigma de estudio, y es el que se menciona específicamente en las guías de tratamiento.

Hasta donde sabemos, no hay estudios que evalúen específicamente el haloperidol en el delirio hipoactivo. Algunos estudios han excluido sistemáticamente este tipo de delirio o incluyen todos los subtipos de delirio en los que el delirio hipoactivo está mal representado/analizado.

Importancia de la investigación

Existen pocos estudios clínicos correctamente diseñados, exentos de fallas metodológicas y que evalúen los desenlaces clínicos más importantes en pacientes con delirio en general. No existen ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que prueben el haloperidol en dosis bajas frente a medidas no farmacológicas en el tratamiento del delirio hipoactivo. Son pocos los estudios que han incluido pacientes con delirio hipoactivo con resultados variables, lo que contribuye a la falta de recomendaciones uniformes (16). Actualmente, su tratamiento se basa en las experiencias particulares de cada centro clínico sin medir su impacto en desenlaces relevantes.

Además, no existen estudios que evalúen el estrés percibido en los pacientes y sus cuidadores, así como el estrés postraumático en pacientes con delirio hipoactivo. Ninguno ha evaluado el deterioro cognitivo después de un delirio hipoactivo tratado con antipsicóticos o medidas no farmacológicas.

El objetivo del presente ECA es aportar conocimiento sobre diferentes tratamientos en pacientes ancianos con delirio hipoactivo.