Léčba hypoaktivního deliria a výsledná opatření (THDOM)

Pozadí

Delirium je kognitivní porucha, která ovlivňuje pozornost a další duševní funkce. Má akutní začátek (v hodinách nebo dnech), kolísavý průběh a má různé podmiňující faktory, jako jsou onemocnění nebo abstinenční syndromy či intoxikační syndromy.

Delirium je syndrom multifaktoriálního původu, běžně se vyskytuje u starších pacientů s prevalencí 20 %. Delirium se vyvíjí, když bazální zranitelnost interaguje s vyvolávajícími faktory.

Delirium má tři typy podle svého psychomotorického projevu, hyperaktivní (rozrušený), hypoaktivní (klidný) nebo smíšený. Delirium má vážné následky, jako je prodloužená hospitalizace (1), kognitivní pokles a demence (2,3,4), posttraumatická stresová porucha (5) a vyšší mortalita (1).

Nerovnováha neurotransmiterů mezi acetylcholinem a dopaminem vysvětluje příznaky deliria. Nadbytek dopaminu má různé důsledky: halucinace, které jsou přítomny v 51 %, a bludy, které jsou přítomny až ve 43 % v hypoaktivním deliriu. Tyto příznaky vyvolávají akutní stres u pacientů a pečovatelů. Uvádí se, že 53,5 % pacientů si vybavilo epizodu deliria az toho 55 % z nich si vybavilo spojenou s halucinacemi a 95 % z nich s bludy. Rodina si událost vybavila jako stresující u 66 %, sestry u 65 % těch, kteří halucinace neměli, a u 88 % těch, kteří měli (6).

Halucinace a bludy jsou rizikovými faktory pro rozvoj posttraumatické stresové poruchy, která se vyskytuje až u 22 % pacientů.

Zvýšení dopaminu bylo spojeno s apoptózou pro její neurotoxické účinky. V deliriu hraje roli zánět. Studie prokázala, že kortizol, interleukin 6 (IL-6) a protein S100 protein B vázající vápník (S 100β) jsou všechny spojeny s deliriem (7).

Je důležité poznamenat, že antipsychotika mohou mít neuroprotektivní účinek blokováním dopaminových receptorů, a proto snižují potenciální negativní výsledky spojené s nadbytkem dopaminu. Dále v observační studii s použitím haloperidolu na jednotce intenzivní péče došlo ke snížení mortality, pravděpodobně vlivem jeho účinků na zánět, inhibicí uvolňování prozánětlivých cytokinů (8). Jedním z účinků haloperidolu in vitro je indukce antagonisty receptoru interleukinu (IL-IRA), u kterého se ukázalo, že má nezávislou roli v deliriu. IL-IRA blokuje působení interleukinu la (IL-la) a interleukinu lp (IL-Ip). IL-IRA také downreguluje ischemické a excitotoxické poškození (9).

Léčba deliria

Psychiatr, geriatři a neurologové obvykle léčí delirium; avšak léčebné strategie se mezi obory značně liší, a to kvůli rozdílům v praktických pokynech a místním aplikacím současných znalostí mezi centry. Integrace jejich léčebných přístupů by mohla nabídnout důležité klinické výhody. Abychom poukázali na některé rozdíly, doporučení The American Psychiatric Association (APA) Guidelines (10) doporučují léčbu antipsychotiky pro starší pacienty. Tam, kde je zlatým standardem haloperidol, s dávkou 0,25 až 0,50 mg každé 4 hodiny, i když u těžce rozrušených pacientů může být nutné dávku zvýšit. Mezi všemi podtypy deliria není žádná zmínka. Tento pokyn uznává nefarmakologickou intervenci jako součást léčby.

Na druhé straně Geriatrické směrnice pro léčbu deliria zmiňují, že léčba deliria by měla být založena především na nefarmakologické léčbě. Omezení farmakologické léčby u pacientů se závažnými projevy agitovanosti (11). Směrnice NICE zmiňují, že farmakologická léčba u pacientů s hypoaktivním deliriem je indikována během jednoho týdne u pacientů s úzkostí způsobenou halucinacemi (12).

Autoři uvedli, že nefarmakologická opatření nebyla v klinických studiích hodnocena a že farmakologická léčba není v současné době doporučována (13). Jiní se dále zabývali tím, že v současnosti se léčba antipsychotiky používá tam, kde nefarmakologická opatření selhala při léčbě psychotických příznaků. Nebo když je ohrožena bezpečnost pacientů nebo jiných osob a že klinických studií s antipsychotiky je málo (14).

Jak již bylo zmíněno dříve, mezi různými obory neexistuje žádná standardizovaná léčba deliria. Proto je stále v debatě určit, která nejlepší strategie při léčbě deliria je.

Pokud víme, neexistují žádné klinické studie adekvátně hodnotící haloperidol jako základní kámen léčby hypoaktivního deliria. Nicméně u pacientů, kteří byli vystaveni vyšší dávce haloperidolu, se toto antipsychotikum významně zlepšilo (15).

Proto není známo, zda by hypoaktivní delirium (nejčastější a obtížně rozpoznatelné) mělo být léčeno haloperidolem v nižších dávkách. Nebo pokud by se měl haloperidol používat pouze u smíšených a hyperaktivních typů deliria. Přestože několik studií, které zahrnovaly pacienty s hypoaktivním deliriem, naznačovalo, že antipsychotika mohou hrát roli v léčbě tohoto podtypu deliria (16).

Prohlášení o problému

Hypoaktivní delirium je častým stavem u hospitalizovaných starších pacientů. Jde o nejběžnější typ deliria, který s sebou nese větší potíže při diagnostice. Je to spojeno s delší hospitalizací, zvýšenými náklady spojenými s její diagnózou a více pochybnostmi o nejúčinnější léčebné strategii.

Překvapivě, i když je hypoaktivní delirium nejčastější, je paradigmatem studie hyperaktivní typ a je to ten, který je specificky zmíněn v doporučeních pro léčbu.

Pokud je nám známo, neexistují žádné studie hodnotící specificky haloperidol u hypoaktivního deliria. Některé studie tento typ deliria systematicky vylučovaly nebo zahrnují všechny podtypy deliria, kde je hypoaktivní delirium špatně zastoupeno/analyzováno.

Význam vyšetřování

Existuje jen málo klinických studií správně navržených, zbavených metodologických nedostatků a obecně hodnotících nejdůležitější klinické výsledky u pacientů s deliriem. Neexistují žádné randomizované klinické studie (RCT), které by testovaly nízké dávky haloperidolu proti nefarmakologickým opatřením při léčbě hypoaktivního deliria. Jen několik studií zahrnovalo pacienty s hypoaktivním deliriem s různými výsledky, což přispělo k nedostatku jednotných doporučení (16). V současné době je její léčba založena na konkrétních zkušenostech každého klinického centra bez měření jejího dopadu na relevantní výsledky.

Kromě toho neexistují žádné studie hodnotící vnímaný stres u pacientů a jejich pečovatelů, stejně jako posttraumatický stres u pacientů s hypoaktivním deliriem. Žádný nehodnotil kognitivní pokles po hypoaktivním deliriu léčeném antipsychotiky nebo nefarmakologickými opatřeními.

Účelem této RCT je přinést poznatky o různých způsobech léčby u starších pacientů s hypoaktivním deliriem.