Behandling av hypoaktivt delirium och resultatmått (THDOM)

Bakgrund

Delirium är en kognitiv störning som påverkar uppmärksamhet och andra mentala funktioner. Det har ett akut debut (i timmar eller dagar), ett fluktuerande förlopp och har olika konditionsfaktorer såsom sjukdomar eller abstinens- eller berusningssyndrom.

Delirium är ett syndrom med multifaktoriellt ursprung, det uppträder ofta hos äldre patienter, med en prevalens på 20 %. Delirium utvecklas när basal sårbarhet interagerar med utlösande faktorer.

Delirium har tre typer beroende på dess psykomotoriska presentation, hyperaktiv (upprörd), hypoaktiv (lugn) eller blandad. Delirium har allvarliga utfall, såsom långvarig sjukhusvistelse (1), kognitiv försämring och demens (2,3,4,), posttraumatiskt stressyndrom (5) och en högre dödlighet (1).

En neurotransmittorobalans mellan acetylkolin och dopamin förklarar deliriumsymtom. Ett överskott av dopamin har olika konsekvenser: hallucinationer som finns hos 51 % och vanföreställningar som finns hos upp till 43 % vid hypoaktivt delirium. Dessa symtom ger akut stress hos patienter och vårdgivare. Det har rapporterats att 53,5 % av patienterna återkallade deliriumsepisoden och från dessa återkallade 55 % av dem att det var associerat med hallucinationer och 95 % av dem till vanföreställningar. Familjen mindes händelsen som stressande hos 66 %, sjuksköterskor hos 65 % av dem som inte hade hallucinationer och hos 88 % av dem som hade (6).

Hallucinationer och vanföreställningar är riskfaktorer för utvecklingen av posttraumatisk stressyndrom, som förekommer hos uppemot 22 % av patienterna.

Dopaminökning har associerats med apoptos för dess neurotoxiska effekter. Inflammation har en roll i delirium. En studie visade att kortisol, Interleukin 6 (IL-6) och protein S100 kalciumbindande protein B (S 100β) alla är associerade med delirium (7).

Det är viktigt att notera att antipsykotika kan ha en neuroskyddande effekt genom att blockera dopaminreceptorer och därför minska de potentiella negativa utfall som är förknippade med dopaminöverskott. I en observationsstudie med haloperidol på intensivvårdsavdelningen sågs dessutom en minskning av dödligheten, möjligen genom dess effekter på inflammation, vilket hämmade frisättningen av proinflammatoriska cytokiner (8). En av effekterna av haloperidol in vitro är induktionen av interleukinreceptorantagonist (IL-IRA), som har visat sig ha en oberoende roll i delirium. IL-IRA blockerar verkan av Interleukin 1α (IL-1α) och interleukin 1β (IL-Iβ). IL-IRA nedreglerar också ischemisk och excitotoxisk skada (9).

Behandling av delirium

Psykiater, geriatriker och neurologer behandlar vanligtvis delirium; Men behandlingsstrategierna varierar kraftigt mellan olika discipliner, på grund av skillnader i praktiken och lokala tillämpningar av aktuell kunskap mellan centra. En integrering av deras behandlingsmetoder skulle kunna erbjuda viktiga kliniska fördelar. För att hänvisa till några skillnader rekommenderar The American Psychiatric Association (APA) Guidelines (10) behandling med antipsykotika för äldre patienter. Där haloperidol är guldstandarden, med en dos på 0,25 till 0,50 mg var 4:e timme, även om dosen kan behöva ökas för de patienter som är allvarligt upprörda. Det finns inget omnämnande bland alla subtyper av delirium. Denna riktlinje erkänner den icke-farmakologiska interventionen som en del av behandlingen.

Däremot nämner Geriatriska riktlinjer för behandling av delirium att behandlingen av delirium huvudsakligen bör baseras på icke-farmakologisk behandling. Begränsning av den farmakologiska behandlingen för patienter med allvarliga manifestationer av agitation (11). NICE-riktlinjerna nämner att farmakologisk behandling hos patienter med hypoaktivt delirium är indicerat under en vecka för de patienter som lider av hallucinationer (12).

Författare har nämnt att icke-farmakologiska åtgärder inte har utvärderats i kliniska prövningar, och att farmakologisk behandling inte har rekommenderats för närvarande (13). Vidare tog andra upp att för närvarande används behandling med antipsykotika där icke-farmakologiska åtgärder har misslyckats med att behandla psykotiska symtom. Eller när säkerheten för patienter eller andra äventyras, och att kliniska prövningar med antipsykotika är få (14).

Som det nämndes tidigare finns det ingen standardiserad behandling av delirium bland olika discipliner. Därför är det fortfarande debatt om vilken den bästa strategin för att behandla delirium är.

Så vitt vi vet finns det inga kliniska prövningar som adekvat utvärderar haloperidol som hörnstenen för behandling av hypoaktivt delirium. Icke desto mindre förbättrades de patienter som exponerades för en högre dos haloperidol signifikant med detta antipsykotiska läkemedel (15).

Därför är det inte känt om hypoaktivt delirium (det vanligaste och svåraste att känna igen) ska behandlas med haloperidol i lägre doser. Eller om haloperidol endast ska användas vid blandade och hyperaktiva typer av delirium. Trots få studier som har inkluderat patienter med hypoaktivt delirium tyder dock på att antipsykotika kan ha en roll i behandlingen av denna deliriumsubtyp (16).

Redogörelse av problemet

Hypoaktivt delirium är ett vanligt tillstånd hos äldre patienter på sjukhus. Det är den vanligaste typen av delirium som har svårare att diagnostisera. Det är förknippat med en längre sjukhusvistelse, ökade utgifter i samband med diagnosen och fler tvivel om den mest effektiva behandlingsstrategin.

Överraskande nog, även när hypoaktivt delirium är det vanligaste, är det den hyperaktiva typen som studieparadigmet, och det är den som specifikt nämns i behandlingsriktlinjerna.

Så vitt vi vet finns det inga studier som utvärderar specifikt haloperidol i hypoaktivt delirium. Vissa studier har uteslutit denna typ av delirium systematiskt eller inkluderar alla deliriumsubtyper där hypoaktivt delirium är dåligt representerat/analyserat.

Utredningens betydelse

Det finns få kliniska studier som är korrekt utformade, befriade från metodologiska brister och utvärderar de viktigaste kliniska resultaten hos deliriepatienter i allmänhet. Det finns inga randomiserade kliniska prövningar (RCT) som testar lågdos haloperidol mot icke-farmakologiska åtgärder vid behandling av hypoaktivt delirium. Bara ett fåtal studier har inkluderat patienter med hypoaktivt delirium med varierande resultat, vilket bidragit till bristen på enhetliga rekommendationer (16). För närvarande är dess behandling baserad på de särskilda erfarenheterna från varje kliniskt centrum utan att mäta dess inverkan på relevanta resultat.

Dessutom finns det inga studier som utvärderar upplevd stress hos patienter och deras vårdgivare, samt posttraumatisk stress hos patienter med hypoaktivt delirium. Ingen har utvärderat kognitiv försämring efter ett hypoaktivt delirium som behandlats antingen med antipsykotika eller icke-farmakologiska åtgärder.

Syftet med föreliggande RCT är att ta fram kunskap om olika behandlingar hos äldre patienter med hypoaktivt delirium.