Leczenie majaczenia hipoaktywnego i pomiar wyników (THDOM)

Tło

Delirium to zaburzenie poznawcze, które wpływa na uwagę i inne funkcje umysłowe. Ma ostry początek (w ciągu godzin lub dni), zmienny przebieg i różne czynniki warunkujące, takie jak choroby lub zespoły abstynencyjne lub zatrucia.

Delirium jest zespołem wieloczynnikowym, często występuje u pacjentów w podeszłym wieku z częstością 20%. Delirium rozwija się, gdy podstawowa wrażliwość wchodzi w interakcje z czynnikami wyzwalającymi.

Majaczenie dzieli się na trzy typy w zależności od postaci psychomotorycznej: nadpobudliwość (pobudzenie), hipoaktywność (spokojność) lub mieszana. Delirium ma poważne skutki, takie jak przedłużona hospitalizacja (1), pogorszenie funkcji poznawczych i demencja (2,3,4), zespół stresu pourazowego (5) i wyższa śmiertelność (1).

Brak równowagi neuroprzekaźników między acetylocholiną i dopaminą wyjaśnia objawy delirium. Nadmiar dopaminy ma różne konsekwencje: halucynacje, które występują u 51%, oraz urojenia, które występują nawet u 43% w majaczeniu hipoaktywnym. Objawy te powodują ostry stres u pacjentów i opiekunów. Podaje się, że 53,5% pacjentów pamięta epizod delirium, z czego 55% kojarzy go z halucynacjami, a 95% z urojeniami. Rodzina wspominała wydarzenie jako stresujące w 66%, pielęgniarki w 65% osób, które nie miały omamów iw 88% tych, które miały (6).

Omamy i urojenia są czynnikami ryzyka rozwoju zespołu stresu pourazowego, który występuje nawet u 22% pacjentów.

Wzrost dopaminy został powiązany z apoptozą ze względu na jej działanie neurotoksyczne. Zapalenie odgrywa rolę w delirium. Badanie wykazało, że kortyzol, interleukina 6 (IL-6) i białko S100, białko B wiążące wapń (S 100β) są związane z majaczeniem (7).

Należy zauważyć, że leki przeciwpsychotyczne mogą mieć działanie neuroprotekcyjne poprzez blokowanie receptorów dopaminy, a tym samym zmniejszanie potencjalnych negatywnych skutków związanych z nadmiarem dopaminy. Ponadto w badaniu obserwacyjnym z użyciem haloperidolu na oddziale intensywnej terapii zaobserwowano spadek śmiertelności, prawdopodobnie dzięki jego wpływowi na stan zapalny, hamując uwalnianie cytokin prozapalnych (8). Jednym z efektów haloperidolu in vitro jest indukcja antagonisty receptora interleukiny (IL-IRA), który, jak wykazano, odgrywa niezależną rolę w delirium. IL-IRA blokuje działanie interleukiny 1α (IL-1α) i interleukiny 1β (IL-Iβ). IL-IRA zmniejsza również uszkodzenia niedokrwienne i ekscytotoksyczne (9).

Leczenie delirium

Psychiatra, geriatrzy i neurolodzy zazwyczaj leczą delirium; jednak strategie leczenia różnią się znacznie w zależności od dyscypliny, ze względu na różnice w wytycznych dotyczących praktyki i lokalnych zastosowaniach aktualnej wiedzy między ośrodkami. Integracja ich metod leczenia może przynieść istotne korzyści kliniczne. Aby odnieść się do pewnych różnic, wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) (10) zalecają leczenie lekami przeciwpsychotycznymi u pacjentów w podeszłym wieku. Gdzie złotym standardem jest haloperidol, w dawce od 0,25 do 0,50 mg co 4 godziny, chociaż może być konieczne zwiększenie dawki u pacjentów silnie pobudzonych. Nie ma wzmianki wśród wszystkich podtypów delirium. Niniejsze wytyczne uznają interwencję niefarmakologiczną za część leczenia.

Z kolei Wytyczne Geriatrii dotyczące leczenia delirium wspominają, że leczenie delirium powinno opierać się głównie na leczeniu niefarmakologicznym. Ograniczenie leczenia farmakologicznego u pacjentów z ciężkimi objawami pobudzenia (11). Wytyczne NICE wspominają, że leczenie farmakologiczne u pacjentów z majaczeniem hipoaktywnym jest wskazane w ciągu jednego tygodnia u pacjentów z dystresem spowodowanym halucynacjami (12).

Autorzy wspomnieli, że środki niefarmakologiczne nie były oceniane w badaniach klinicznych i że obecnie nie zaleca się leczenia farmakologicznego (13). Ponadto inni zwracali uwagę na to, że obecnie leczenie lekami przeciwpsychotycznymi stosuje się tam, gdzie środki niefarmakologiczne zawiodły w leczeniu objawów psychotycznych. Lub gdy bezpieczeństwo pacjentów lub innych osób jest zagrożone, a badań klinicznych z lekami przeciwpsychotycznymi jest niewiele (14).

Jak wspomniano wcześniej, nie ma wystandaryzowanego leczenia delirium wśród różnych dyscyplin. Dlatego wciąż toczy się debata, aby ustalić, która strategia jest najlepsza w leczeniu delirium.

O ile nam wiadomo, nie ma badań klinicznych odpowiednio oceniających haloperidol jako kamień węgielny postępowania w majaczeniu hipoaktywnym. Niemniej jednak ci pacjenci, którzy byli narażeni na wyższą dawkę haloperidolu, znacznie się poprawili po zastosowaniu tego leku przeciwpsychotycznego (15).

Dlatego nie wiadomo, czy majaczenie hipoaktywne (najczęstsze i trudne do rozpoznania) powinno być leczone haloperidolem w mniejszych dawkach. Lub czy haloperidol powinien być stosowany tylko w mieszanych i nadpobudliwych typach delirium. Chociaż pomimo kilku badań obejmujących pacjentów z majaczeniem hipoaktywnym sugeruje się, że leki przeciwpsychotyczne mogą odgrywać rolę w leczeniu tego podtypu majaczenia (16).

Oświadczenie o problemie

Delirium hipoaktywne jest częstym stanem u hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku. Jest to najczęstszy rodzaj delirium, który niesie ze sobą więcej trudności w jego rozpoznaniu. Wiąże się z dłuższym pobytem w szpitalu, zwiększonymi wydatkami związanymi z jej rozpoznaniem i większymi wątpliwościami co do najskuteczniejszej strategii leczenia.

Co zaskakujące, nawet jeśli delirium hipoaktywne jest najczęstsze, to typ nadpobudliwości jest paradygmatem badań i jest to ten, który jest wyraźnie wymieniony w wytycznych dotyczących leczenia.

Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie ma badań oceniających specyficznie haloperydol w hipoaktywnym delirium. Niektóre badania systematycznie wykluczały ten typ delirium lub obejmowały wszystkie podtypy delirium, w których delirium hipoaktywne jest słabo reprezentowane/analizowane.

Znaczenie dochodzenia

Istnieje niewiele badań klinicznych prawidłowo zaprojektowanych, pozbawionych błędów metodologicznych i oceniających najważniejsze wyniki kliniczne u pacjentów z delirium w ogóle. Nie ma randomizowanych badań klinicznych (RCT) porównujących małe dawki haloperidolu z niefarmakologicznymi metodami leczenia majaczenia hipoaktywnego. Tylko nieliczne badania obejmowały pacjentów z majaczeniem hipoaktywnym z różnymi wynikami, co przyczyniło się do braku jednolitych zaleceń (16). Obecnie jego leczenie opiera się na konkretnych doświadczeniach każdego ośrodka klinicznego bez pomiaru jego wpływu na istotne wyniki.

Ponadto brak jest badań oceniających odczuwany stres u pacjentów i ich opiekunów oraz stres pourazowy u pacjentów z majaczeniem hipoaktywnym. Żaden nie oceniał pogorszenia funkcji poznawczych po hipoaktywnym delirium leczonym lekami przeciwpsychotycznymi lub metodami niefarmakologicznymi.

Celem niniejszego RCT jest przybliżenie wiedzy na temat różnych metod leczenia pacjentów w podeszłym wieku z majaczeniem hipoaktywnym.