Hypoaktiivisen deliriumin hoito ja tulostoimenpiteet (THDOM)

Tausta

Delirium on kognitiivinen häiriö, joka vaikuttaa huomiokykyyn ja muihin mielentoimintoihin. Se alkaa akuutisti (tunteina tai päivinä), kulku vaihtelee ja sillä on useita ehdollisia tekijöitä, kuten sairauksia tai vieroitusoireita tai myrkytysoireyhtymiä.

Delirium on monitekijäinen oireyhtymä, jota esiintyy yleensä iäkkäillä potilailla, ja sen esiintyvyys on 20 %. Delirium kehittyy, kun perushaavoittuvuus on vuorovaikutuksessa aiheuttavien tekijöiden kanssa.

Deliriumilla on kolme tyyppiä psykomotorisen esityksensä mukaan: hyperaktiivinen (levoton), hypoaktiivinen (rauhallinen) tai sekoitettu. Deliriumilla on vakavia seurauksia, kuten pitkittynyt sairaalahoito (1), kognitiivinen heikkeneminen ja dementia (2,3,4,), posttraumaattinen stressihäiriö (5) ja korkeampi kuolleisuus (1).

Välittäjäaineiden epätasapaino asetyylikoliinin ja dopamiinin välillä selittää delirium-oireet. Ylimääräisellä dopamiinilla on erilaisia ​​seurauksia: hallusinaatioita, joita esiintyy 51 %:lla, ja harhaluuloja, joita esiintyy jopa 43 %:lla hypoaktiivisessa deliriumissa. Nämä oireet aiheuttavat akuuttia stressiä potilaille ja hoitajille. On raportoitu, että 53,5 % potilaista muisti deliriumjakson ja näistä 55 % muistaa sen liittyvän hallusinaatioihin ja 95 % harhaluuloihin. Perhe muisteli tapahtuman stressaavana 66 prosentilla, sairaanhoitajat 65 prosentilla niistä, joilla ei ollut hallusinaatioita ja 88 prosentilla niistä, joilla oli hallusinaatioita (6).

Hallusinaatiot ja harhaluulot ovat riskitekijöitä posttraumaattisen stressihäiriön kehittymiselle, jota esiintyy jopa 22 prosentilla potilaista.

Dopamiinin lisääntyminen on yhdistetty apoptoosiin sen neurotoksisten vaikutusten vuoksi. Tulehduksella on rooli deliriumissa. Tutkimus osoitti, että kortisoli, interleukiini 6 (IL-6) ja proteiini S100 kalsiumia sitova proteiini B (S 100β) liittyvät kaikki deliriumiin (7).

On tärkeää huomata, että psykoosilääkkeillä voi olla hermoja suojaava vaikutus, koska ne estävät dopamiinireseptoreita ja vähentävät siten dopamiiniylimäärään liittyviä mahdollisia negatiivisia seurauksia. Lisäksi havaintotutkimuksessa, jossa käytettiin haloperidolia tehohoidossa, kuolleisuus väheni, mahdollisesti sen tulehduksellisten vaikutusten vuoksi, mikä esti proinflammatoristen sytokiinien vapautumista (8). Yksi haloperidolin vaikutuksista in vitro on interleukiinireseptorin antagonistin (IL-IRA) induktio, jolla on osoitettu olevan itsenäinen rooli deliriumissa. IL-IRA estää interleukiini 1α:n (IL-1α) ja interleukiini 1β:n (IL-Iβ) toiminnan. IL-IRA vähentää myös iskeemisiä ja eksitotoksisia vaurioita (9).

Deliriumin hoito

Psykiatri, geriatrit ja neurologit yleensä hoitavat deliriumia; hoitostrategiat vaihtelevat kuitenkin suuresti eri tieteenalojen välillä, mikä johtuu eroista käytäntöjen ohjeissa ja nykyisen tiedon paikallisissa sovelluksissa keskuksissa. Niiden hoitomenetelmien yhdistäminen voisi tarjota merkittäviä kliinisiä etuja. Joihinkin eroihin viitaten American Psychiatric Associationin (APA) ohjeissa (10) suositellaan hoitoa psykoosilääkkeillä iäkkäille potilaille. Kun haloperidoli on kultainen standardi, annoksella 0,25–0,50 mg joka 4. tunti, vaikka annosta saattaa olla tarpeen suurentaa potilailla, jotka ovat vakavasti kiihtyneet. Kaikkien deliriumin alatyyppien joukossa ei ole mainintaa. Tässä ohjeessa tunnustetaan ei-lääkehoito osana hoitoa.

Toisaalta Geriatrics Guidelines for deliriumin hoitoa koskevassa ohjeessa mainitaan, että deliriumin hoidon tulisi perustua pääasiassa ei-lääketieteelliseen hoitoon. Farmakologisen hoidon rajoittaminen potilaille, joilla on vakavia kiihtyneisyyden ilmenemismuotoja (11). NICE-ohjeissa mainitaan, että hypoaktiivisten deliriumpotilaiden farmakologinen hoito on tarkoitettu viikon ajan potilaille, joilla on hallusinaatioiden aiheuttamaa ahdistusta (12).

Kirjoittajat ovat maininneet, että ei-farmakologisia toimenpiteitä ei ole arvioitu kliinisissä tutkimuksissa ja että lääkehoitoa ei ole suositeltu tällä hetkellä (13). Lisäksi toiset käsittelivät, että tällä hetkellä psykoosilääkkeitä käytetään silloin, kun ei-farmakologiset toimenpiteet eivät ole onnistuneet hoitamaan psykoottisia oireita. Tai kun potilaiden tai muiden turvallisuus vaarantuu ja psykoosilääkkeillä tehtyjä kliinisiä tutkimuksia on vähän (14).

Kuten aiemmin mainittiin, eri tieteenaloilla ei ole standardoitua deliriumin hoitoa. Siksi keskustelua käydään edelleen sen määrittämiseksi, mikä on paras strategia deliriumin hoidossa.

Sikäli kuin tiedämme, ei ole olemassa kliinisiä tutkimuksia, joissa olisi arvioitu riittävästi haloperidolia hypoaktiivisen deliriumin hoidon kulmakivenä. Siitä huolimatta ne potilaat, jotka altistettiin suuremmalle haloperidoliannokselle, paranivat merkittävästi tämän psykoosilääkkeen avulla (15).

Siksi ei tiedetä, pitäisikö hypoaktiivista deliriumia (yleisin ja vaikeimmin tunnistettavissa oleva) hoitaa haloperidolilla pienemmillä annoksilla. Tai jos haloperidolia tulisi käyttää vain seka- ja hyperaktiivisissa deliriumtyypeissä. Vaikka harvat tutkimukset, joihin on osallistunut hypoaktiivista deliriumia sairastavia potilaita, viittaavat siihen, että psykoosilääkkeillä voi olla rooli tämän delirium-alatyypin hoidossa (16).

Ongelman lausunto

Hypoaktiivinen delirium on yleinen sairaus sairaalahoidossa olevilla iäkkäillä potilailla. Se on yleisin delirium-tyyppi, jonka diagnoosi on vaikeampi. Se liittyy pidempään sairaalahoitoon, lisääntyneisiin diagnoosiin liittyviin kustannuksiin ja enemmän epäilyksiä tehokkaimmasta hoitostrategiasta.

Yllättävää kyllä, vaikka hypoaktiivinen delirium on yleisin, se on hyperaktiivinen tyyppi tutkimuksen paradigma, ja se on erityisesti mainittu hoito-ohjeissa.

Tietojemme mukaan ei ole olemassa tutkimuksia, joissa olisi arvioitu erityisesti haloperidolia hypoaktiivisessa deliriumissa. Jotkut tutkimukset ovat sulkeneet tämän tyyppisen deliriumin systemaattisesti pois tai sisältävät kaikki delirium-alatyypit, joissa hypoaktiivinen delirium on huonosti edustettuna/analysoitu.

Tutkimuksen merkitys

On vain vähän kliinisiä tutkimuksia, jotka on suunniteltu oikein, ilman metodologisia puutteita ja joissa arvioidaan deliriumpotilaiden tärkeimpiä kliinisiä tuloksia yleensä. Ei ole olemassa satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia (RCT), joissa pieniannoksista haloperidolia testataan ei-farmakologisia toimenpiteitä vastaan ​​hypoaktiivisen deliriumin hoidossa. Vain muutamassa tutkimuksessa on ollut hypoaktiivista deliriumia sairastavia potilaita vaihtelevin tuloksin, mikä on osaltaan edistänyt yhtenäisten suositusten puutetta (16). Tällä hetkellä sen hoito perustuu kunkin kliinisen keskuksen erityisiin kokemuksiin mittaamatta sen vaikutusta asiaankuuluviin tuloksiin.

Lisäksi ei ole olemassa tutkimuksia, jotka arvioisivat koettua stressiä potilailla ja heidän omaishoitajiensa sekä posttraumaattista stressiä hypoaktiivisilla deliriumpotilailla. Yksikään ei ole arvioinut kognitiivista heikkenemistä hypoaktiivisen deliriumin jälkeen, jota on hoidettu joko psykoosilääkkeillä tai ei-farmakologisilla toimenpiteillä.

Tämän RCT:n tarkoituksena on tuoda esiin tietoa erilaisista hoidoista iäkkäille potilaille, joilla on hypoaktiivinen delirium.