Behandling af hypoaktivt delirium og resultatmål (THDOM)

Baggrund

Delirium er en kognitiv lidelse, der påvirker opmærksomhed og andre mentale funktioner. Det har en akut indtræden (i timer eller dage), et fluktuerende forløb og har forskellige konditionsfaktorer såsom sygdomme eller abstinens- eller forgiftningssyndromer.

Delirium er et syndrom med multifaktoriel oprindelse, det forekommer almindeligvis hos ældre patienter med en prævalens på 20 %. Delirium udvikler sig, når basal sårbarhed interagerer med udløsende faktorer.

Delirium har tre typer i henhold til dets psykomotoriske præsentation, hyperaktiv (ophidset), hypoaktiv (rolig) eller blandet. Delirium har alvorlige udfald, såsom langvarig indlæggelse (1), kognitiv tilbagegang og demens (2,3,4,), posttraumatisk stresslidelse (5) og en højere dødelighed (1).

En neurotransmitter ubalance mellem acetylcholin og dopamin forklarer delirium symptomer. Et overskud af dopamin har forskellige konsekvenser: hallucinationer, der er til stede hos 51 %, og vrangforestillinger, der er til stede hos op til 43 % ved hypoaktivt delirium. Disse symptomer forårsager akut stress hos patienter og pårørende. Det er rapporteret, at 53,5% af patienterne genkaldte episoden af ​​delirium, og fra disse huskede 55% af dem, at den var forbundet med hallucinationer og 95% af dem med vrangforestillinger. Familien huskede hændelsen som stressende hos 66 %, sygeplejersker hos 65 % af dem, der ikke havde hallucinationer, og hos 88 % af dem, der havde (6).

Hallucinationer og vrangforestillinger er risikofaktorer for udvikling af posttraumatisk stresslidelse, som forekommer hos op til 22 % af patienterne.

Dopaminstigning er blevet forbundet med apoptose på grund af dets neurotoksiske virkninger. Betændelse spiller en rolle i delirium. En undersøgelse viste, at cortisol, Interleukin 6 (IL-6) og protein S100 calciumbindende protein B (S 100β) alle er forbundet med delirium (7).

Det er vigtigt at bemærke, at antipsykotika kan have en neurobeskyttende effekt ved at blokere dopaminreceptorer og derfor mindske de potentielle negative resultater forbundet med overskud af dopamin. Endvidere var der i et observationsstudie med haloperidol på intensivafdelingen et fald i dødeligheden, muligvis på grund af dets virkninger på inflammation, hvilket hæmmer frigivelsen af ​​proinflammatoriske cytokiner (8). En af virkningerne af haloperidol in vitro er induktionen af ​​interleukinreceptorantagonist (IL-IRA), som har vist sig at have en uafhængig rolle i delirium. IL-IRA blokerer virkningerne af Interleukin 1α (IL-1α) og interleukin 1β (IL-Iβ). IL-IRA nedregulerer også iskæmisk og excitotoksisk skade (9).

Behandling af delirium

Psykiatere, geriatrikere og neurologer behandler sædvanligvis delirium; behandlingsstrategier varierer dog meget mellem discipliner på grund af forskelle i praksisretningslinjer og lokale anvendelser af aktuel viden mellem centre. En integration af deres behandlingstilgange kunne give vigtige kliniske fordele. For at henvise til nogle forskelle anbefaler The American Psychiatric Association (APA) Guidelines (10) behandling med antipsykotika til ældre patienter. Hvor haloperidol er guldstandarden, med en dosis på 0,25 til 0,50 mg hver 4. time, selvom dosis muligvis skal øges for de patienter, der er alvorligt ophidsede. Der er ingen omtale blandt alle undertyper af delirium. Denne retningslinje anerkender den ikke-farmakologiske intervention som en del af behandlingen.

På den anden side nævner Geriatriske retningslinjer for behandling af delirium, at behandlingen af ​​delir hovedsageligt bør baseres på ikke-farmakologisk behandling. Begrænsning af den farmakologiske behandling for patienter med alvorlige manifestationer af agitation (11). NICE-retningslinjerne nævner, at farmakologisk behandling hos patienter med hypoaktivt delirium er indiceret i løbet af en uge til patienter med nød på grund af hallucinationer (12).

Forfattere har nævnt, at ikke-farmakologiske mål ikke er blevet vurderet i kliniske forsøg, og at farmakologisk behandling ikke er blevet anbefalet på nuværende tidspunkt (13). Yderligere adresserede andre, at i øjeblikket anvendes behandling med antipsykotika, hvor ikke-farmakologiske foranstaltninger har undladt at behandle psykotiske symptomer. Eller når patienters eller andres sikkerhed er kompromitteret, og at kliniske forsøg med antipsykotika er få (14).

Som det blev nævnt før, er der ingen standardiseret behandling af delirium blandt forskellige discipliner. Derfor er det stadig til debat at afgøre, hvilken den bedste strategi til behandling af delirium er.

Så vidt vi ved, er der ingen kliniske forsøg, der tilstrækkeligt vurderer haloperidol som hjørnestenen i behandling af hypoaktivt delirium. Ikke desto mindre forbedredes de patienter, der blev udsat for en højere dosis haloperidol signifikant med dette antipsykotikum (15).

Derfor vides det ikke, om hypoaktivt delirium (det hyppigste og sværeste at genkende) skal behandles med haloperidol i lavere doser. Eller hvis haloperidol kun skal bruges i blandede og hyperaktive typer delirium. Selvom få undersøgelser, der har inkluderet patienter med hypoaktivt delirium, tyder på, at antipsykotika kan spille en rolle i behandlingen af ​​denne delirium-subtype (16).

Udtalelse af problemet

Hypoaktivt delirium er en almindelig tilstand hos indlagte ældre patienter. Det er den mest almindelige type delirium, der har sværere ved at stille diagnosen. Det er forbundet med et længere hospitalsophold, øgede udgifter forbundet med diagnosen og mere tvivl om den mest effektive behandlingsstrategi.

Overraskende nok, selv når hypoaktivt delirium er det hyppigste, er det den hyperaktive type undersøgelsens paradigme, og det er den, der specifikt er nævnt i behandlingsvejledningen.

Så vidt vi ved, er der ingen undersøgelser, der specifikt evaluerer haloperidol i hypoaktivt delirium. Nogle undersøgelser har udelukket denne type delirium systematisk eller inkluderer alle delirium undertyper, hvor hypoaktivt delirium er dårligt repræsenteret/analyseret.

Undersøgelsens betydning

Der er få kliniske undersøgelser, der er korrekt designet, fritaget for metodiske fejl og evaluerer de vigtigste kliniske resultater hos deliriepatienter generelt. Der er ingen randomiserede kliniske forsøg (RCT'er), der tester lavdosis haloperidol mod ikke-farmakologiske foranstaltninger i behandlingen af ​​hypoaktivt delirium. Kun få studier har inkluderet patienter med hypoaktivt delirium med varierende resultater, hvilket bidrager til manglen på ensartede anbefalinger (16). I øjeblikket er dets behandling baseret på de særlige erfaringer fra hvert klinisk center uden at måle dets indvirkning på relevante resultater.

Endvidere er der ingen undersøgelser, der evaluerer opfattet stress hos patienter og deres pårørende, samt posttraumatisk stress hos hypoaktive deliriumpatienter. Ingen har evalueret kognitiv tilbagegang efter et hypoaktivt delirium behandlet enten med antipsykotika eller ikke-farmakologiske foranstaltninger.

Formålet med nærværende RCT er at bringe viden ud om forskellige behandlinger hos ældre patienter med hypoaktivt delirium.