Лечение гипоактивного делирия и исходы (THDOM)

Задний план

Делирий — это когнитивное расстройство, которое влияет на внимание и другие психические функции. Он имеет острое начало (в часы или дни), флюктуирующее течение и имеет различные обусловливающие факторы, такие как заболевания или абстинентный или интоксикационный синдромы.

Делирий — синдром многофакторного происхождения, он обычно проявляется у пожилых пациентов с распространенностью 20%. Делирий развивается, когда базальная уязвимость взаимодействует с провоцирующими факторами.

По психомоторным проявлениям делирий бывает трех типов: гиперактивный (возбужденный), гипоактивный (спокойный) или смешанный. Делирий имеет серьезные последствия, такие как длительная госпитализация (1), снижение когнитивных функций и деменция (2,3,4), посттравматическое стрессовое расстройство (5) и более высокая смертность (1).

Дисбаланс нейротрансмиттеров между ацетилхолином и дофамином объясняет симптомы бреда. Избыток дофамина имеет различные последствия: галлюцинации, присутствующие у 51 %, и бред, присутствующие до 43 % при гипоактивном делирии. Эти симптомы вызывают острый стресс у пациентов и лиц, осуществляющих уход. Сообщается, что 53,5% больных вспомнили эпизод делирия, из них 55% вспомнили, что он был связан с галлюцинациями, а 95% — с бредом. Семья вспоминала это событие как стрессовое у 66 %, медсестры — у 65 % тех, у кого не было галлюцинаций, и у 88 % тех, у кого были галлюцинации (6).

Галлюцинации и бред являются факторами риска развития посттравматического стрессового расстройства, которое встречается у 22% больных.

Увеличение дофамина было связано с апоптозом из-за его нейротоксических эффектов. Воспаление играет роль в делирии. Исследование показало, что кортизол, интерлейкин 6 (IL-6) и кальций-связывающий белок S100 B (S 100β) связаны с делирием (7).

Важно отметить, что нейролептики могут оказывать нейропротекторное действие, блокируя дофаминовые рецепторы и, следовательно, уменьшая потенциальные негативные последствия, связанные с избытком дофамина. Кроме того, в обсервационном исследовании с использованием галоперидола в отделении интенсивной терапии было отмечено снижение смертности, возможно, за счет его влияния на воспаление, ингибирующего высвобождение провоспалительных цитокинов (8). Одним из эффектов галоперидола in vitro является индукция антагониста рецептора интерлейкина (IL-IRA), который, как было показано, играет независимую роль в делирии. IL-IRA блокирует действие интерлейкина 1α (IL-1α) и интерлейкина 1β (IL-Iβ). IL-IRA также подавляет ишемические и эксайтотоксические повреждения (9).

Лечение делирия

Обычно делирий лечат психиатры, гериатры и неврологи; однако стратегии лечения сильно различаются в зависимости от дисциплины из-за различий в практических рекомендациях и локальном применении современных знаний в разных центрах. Интеграция их подходов к лечению может дать важные клинические преимущества. Чтобы указать на некоторые различия, в Руководстве Американской психиатрической ассоциации (АПА) (10) рекомендуется лечение антипсихотическими препаратами для пожилых пациентов. Галоперидол является золотым стандартом в дозе от 0,25 до 0,50 мг каждые 4 часа, хотя может потребоваться увеличение дозы для пациентов с сильным возбуждением. Среди всех подвидов делирия упоминаний нет. В этом руководстве немедикаментозное вмешательство признается частью лечения.

С другой стороны, в гериатрических рекомендациях по лечению делирия упоминается, что лечение делирия должно быть в основном основано на немедикаментозном лечении. Ограничение фармакологического лечения у пациентов с выраженными проявлениями возбуждения (11). В рекомендациях NICE упоминается, что фармакологическое лечение пациентов с гипоактивным делирием показано в течение одной недели пациентам с дистрессом, вызванным галлюцинациями (12).

Авторы отмечают, что немедикаментозные меры не оценивались в клинических испытаниях и что фармакологическое лечение в настоящее время не рекомендуется (13). Кроме того, другие отметили, что в настоящее время лечение нейролептиками используется там, где немедикаментозные меры не помогли вылечить психотические симптомы. Или когда безопасность пациентов или других лиц поставлена ​​под угрозу, а клинических испытаний нейролептиков мало (14).

Как уже упоминалось ранее, не существует стандартизированного лечения делирия в разных дисциплинах. Таким образом, до сих пор ведутся споры о том, какая стратегия лечения делирия является наилучшей.

Насколько нам известно, отсутствуют клинические испытания, адекватно оценивающие галоперидол как краеугольный камень лечения гипоактивного делирия. Тем не менее, состояние пациентов, получавших более высокие дозы галоперидола, значительно улучшилось при приеме этого антипсихотика (15).

Поэтому неизвестно, следует ли лечить гипоактивный делирий (наиболее частый и трудно распознаваемый) галоперидолом в более низких дозах. Или если галоперидол следует применять только при смешанном и гиперактивном типах делирия. Хотя, несмотря на небольшое количество исследований, включавших пациентов с гипоактивным делирием, предполагается, что нейролептики могут играть роль в лечении этого подтипа делирия (16).

Постановка задачи

Гипоактивный делирий является распространенным состоянием у госпитализированных пожилых пациентов. Это наиболее распространенный тип делирия, который представляет большие трудности в диагностике. Это связано с более длительным пребыванием в больнице, увеличением расходов, связанных с его диагностикой, и большим количеством сомнений в отношении наиболее эффективной стратегии лечения.

Удивительно, но даже когда гипоактивный делирий является наиболее частым, именно гиперактивный тип является парадигмой исследования, и именно он конкретно упоминается в руководствах по лечению.

Насколько нам известно, нет исследований, специально оценивающих галоперидол при гипоактивном делирии. Некоторые исследования систематически исключали этот тип делирия или включали все подтипы делирия, в которых гипоактивный делирий плохо представлен/анализирован.

Значение расследования

Существует несколько правильно спланированных клинических исследований, не содержащих методологических недостатков и оценивающих наиболее важные клинические исходы у пациентов с делирием в целом. Отсутствуют рандомизированные клинические испытания (РКИ), в которых сравнивались бы низкие дозы галоперидола с нефармакологическими мерами при лечении гипоактивного делирия. Всего несколько исследований включали пациентов с гипоактивным делирием с разными результатами, что способствовало отсутствию единых рекомендаций (16). В настоящее время его лечение основано на конкретном опыте каждого клинического центра без измерения его влияния на соответствующие результаты.

Кроме того, нет исследований, оценивающих воспринимаемый стресс у пациентов и лиц, ухаживающих за ними, а также посттравматический стресс у пациентов с гипоактивным делирием. Никто не оценивал снижение когнитивных функций после гипоактивного делирия, леченного нейролептиками или немедикаментозными мерами.

Целью настоящего РКИ является получение знаний о различных методах лечения пожилых пациентов с гипоактивным делирием.