低活動性せん妄の治療とアウトカム対策 (THDOM)

バックグラウンド

せん妄は、注意力やその他の精神機能に影響を及ぼす認知障害です。 急性発症（数時間または数日）、変動するコースがあり、病気や離脱症候群、中毒症候群などのさまざまな条件付け要因があります。

せん妄は、多因子起源の症候群であり、20% の有病率で高齢患者に一般的に現れます。 せん妄は、基礎脆弱性が誘発因子と相互作用するときに発生します。

せん妄には、その精神運動症状に応じて、多動性 (興奮)、低活動性 (平静)、または混合型の 3 つのタイプがあります。 せん妄は、入院の長期化 (1)、認知機能の低下と認知症 (2,3,4)、心的外傷後ストレス障害 (5)、死亡率の上昇 (1) などの深刻な結果をもたらします。

アセチルコリンとドーパミンの間の神経伝達物質の不均衡は、せん妄の症状を説明します。 ドーパミン過剰はさまざまな結果をもたらします: 51% に存在する幻覚と、低活動性せん妄の最大 43% に存在する妄想です。 これらの症状は、患者と介護者に急性ストレスを引き起こします。 患者の 53.5% がせん妄のエピソードを思い出したことが報告されており、そのうち 55% が幻覚に関連して思い出し、95% が妄想に関連していたと報告されています。 家族は、66%がこの出来事を、幻覚を持っていない人の65%が看護師を、幻覚を持っていた人の88%がストレスだったと思い出した(6)。

幻覚と妄想は、心的外傷後ストレス障害の発症の危険因子であり、患者の 22% に発生します。

ドーパミンの増加は、その神経毒性効果のためにアポトーシスに関連付けられています。 炎症はせん妄に関与しています。 ある研究では、コルチゾール、インターロイキン 6 (IL-6)、およびタンパク質 S100 カルシウム結合タンパク質 B (S 100β) がすべてせん妄と関連していることが示されました (7)。

抗精神病薬は、ドーパミン受容体を遮断することによって神経保護効果を持ち、したがってドーパミン過剰に関連する潜在的な負の結果を減少させる可能性があることに注意することが重要です. さらに、集中治療室でハロペリドールを使用した観察研究では、おそらく炎症に対するその効果によって死亡率が低下し、炎症誘発性サイトカインの放出が抑制されました(8)。 ハロペリドールの in vitro での効果の 1 つは、インターロイキン受容体拮抗薬 (IL-IRA) の誘導であり、せん妄において独立した役割を果たしていることが示されています。 IL-IRA は、インターロイキン 1α (IL-1α) およびインターロイキン 1β (IL-1β) の作用をブロックします。 IL-IRA は、虚血性および興奮毒性の損傷も下方制御します (9)。

せん妄の治療

精神科医、老年病専門医、神経内科医は、通常、せん妄を治療します。しかし、診療ガイドラインやセンター間の現在の知識の局所的な適用の違いにより、治療戦略は分野間で大きく異なります。 彼らの治療アプローチの統合は、重要な臨床的利点を提供する可能性があります。 いくつかの違いを参照するために、米国精神医学会 (APA) ガイドライン (10) は、高齢患者の抗精神病薬による治療を推奨しています。 ハロペリドールがゴールド スタンダードであり、4 時間ごとに 0.25 ～ 0.50 mg の用量を使用しますが、激しく動揺している患者には用量を増やす必要がある場合があります。 せん妄のすべてのサブタイプについては言及されていません。 このガイドラインは、非薬理学的介入を治療の一部として認識しています。

一方、せん妄の治療に関する老年医学ガイドラインでは、せん妄の治療は主に非薬物療法に基づくべきであると述べられています。 重度の動揺症状を示す患者の薬理学的治療を制限する (11)。 NICE ガイドラインでは、低活動性せん妄患者の薬理学的治療は、幻覚による苦痛を伴う患者に 1 週​​間適用されると言及されています (12)。

著者らは、非薬理学的手段は臨床試験で評価されておらず、現時点では薬理学的治療は推奨されていないと述べています (13)。 さらに、現在、抗精神病薬による治療は、非薬理学的手段が精神病症状の治療に失敗した場合に使用されている. または、患者や他の人の安全が危うくなり、抗精神病薬の臨床試験がほとんどない場合 (14)。

前に述べたように、異なる分野間でのせん妄の標準化された治療法はありません。 したがって、せん妄を治療するための最良の戦略を決定することはまだ議論されています.

私たちが知る限り、低活動性せん妄の管理の基礎としてハロペリドールを適切に評価している臨床試験はありません。 それにもかかわらず、より高用量のハロペリドールにさらされた患者は、この抗精神病薬で有意に改善しました(15)。

したがって、低活動性せん妄（最も頻度が高く、認識が難しいもの）を低用量のハロペリドールで治療すべきかどうかは不明です。 または、ハロペリドールを混合型および多動型のせん妄にのみ使用する必要がある場合. ただし、低活動性せん妄患者を対象とした研究はほとんどないが、抗精神病薬がこのせん妄サブタイプの治療に役割を果たしている可能性があることを示唆している(16)。

問題の声明

低活動性せん妄は、高齢の入院患者によく見られる状態です。 これは、診断がより困難な最も一般的な種類のせん妄です。 これは、入院期間の長期化、診断に関連する費用の増加、および最も効果的な治療戦略に対する疑念の増加に関連しています。

驚くべきことに、低活動性せん妄が最も頻繁に見られる場合でも、それは研究のパラダイムである多動型であり、治療ガイドラインで具体的に言及されているものです.

私たちの知る限りでは、低活動性せん妄におけるハロペリドールを具体的に評価した研究はありません。 一部の研究では、このタイプのせん妄を体系的に除外したり、低活動性せん妄が十分に表現/分析されていないすべてのせん妄サブタイプを含めたりしています。

調査の意義

正しく設計され、方法論的な欠陥がなく、一般的なせん妄患者の最も重要な臨床転帰を評価している臨床研究はほとんどありません。 低活動性せん妄の治療における非薬理学的手段に対して低用量ハロペリドールをテストするランダム化臨床試験 (RCT) はありません。 低活動性せん妄の患者を対象とした研究はほとんどなく、さまざまな結果が得られており、統一された推奨事項の欠如の一因となっています (16)。 現在、その治療は、関連する結果への影響を測定することなく、各臨床センターの特定の経験に基づいています。

さらに、患者とその介護者の知覚ストレス、および低活動性せん妄患者の心的外傷後ストレスを評価した研究はありません。 抗精神病薬または非薬理学的手段のいずれかで治療された低活動性せん妄後の認知機能低下を評価した人はいません。

現在の RCT の目的は、低活動性せん妄の高齢患者のさまざまな治療法に関する知識を引き出すことです。