Trattamento del delirio ipoattivo e misure di esito (THDOM)

Sfondo

Il delirio è un disturbo cognitivo che colpisce l'attenzione e altre funzioni mentali. Ha un esordio acuto (in ore o giorni), un decorso fluttuante e presenta vari fattori condizionanti come malattie o sindromi da astinenza o intossicazione.

Il delirium è una sindrome di origine multifattoriale, si presenta comunemente nei pazienti anziani, con una prevalenza del 20%. Il delirio si sviluppa quando la vulnerabilità basale interagisce con i fattori scatenanti.

Il delirium ha tre tipi a seconda della sua presentazione psicomotoria, iperattivo (agitato), ipoattivo (tranquillo) o misto. Il delirium ha esiti gravi, come ospedalizzazione prolungata (1), declino cognitivo e demenza (2,3,4,), disturbo da stress post-traumatico (5) e una mortalità più elevata (1).

Uno squilibrio del neurotrasmettitore tra acetilcolina e dopamina spiega i sintomi del delirio. Un eccesso di dopamina ha diverse conseguenze: allucinazioni che sono presenti nel 51% e deliri, presenti fino al 43% nel delirio ipoattivo. Questi sintomi producono uno stress acuto nei pazienti e negli operatori sanitari. Si riporta che il 53,5% dei pazienti ha ricordato l'episodio di delirio e di questi il ​​55% lo ha ricordato associato ad allucinazioni e il 95% di questi a deliri. I familiari hanno ricordato l'evento come stressante nel 66%, gli infermieri nel 65% di coloro che non hanno avuto allucinazioni e nell'88% di coloro che le hanno avute (6).

Allucinazioni e deliri sono fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo da stress post-traumatico, che si verifica nel 22% dei pazienti.

L'aumento della dopamina è stato associato all'apoptosi per i suoi effetti neurotossici. L'infiammazione ha un ruolo nel delirio. Uno studio ha dimostrato che il cortisolo, l'interleuchina 6 (IL-6) e la proteina B legante il calcio della proteina S100 (S 100β) sono tutti associati al delirio (7).

È importante notare che gli antipsicotici possono avere un effetto neuroprotettivo bloccando i recettori della dopamina e, quindi, diminuendo i potenziali esiti negativi associati all'eccesso di dopamina. Inoltre, in uno studio osservazionale che utilizzava aloperidolo nell'unità di terapia intensiva, si è osservata una diminuzione della mortalità, forse per i suoi effetti sull'infiammazione, inibendo il rilascio di citochine proinfiammatorie (8). Uno degli effetti dell'aloperidolo in vitro è l'induzione dell'antagonista del recettore dell'interleuchina (IL-IRA), che ha dimostrato di avere un ruolo indipendente nel delirio. IL-IRA blocca le azioni dell'interleuchina 1α (IL-1α) e dell'interleuchina 1β (IL-Iβ) . IL-IRA riduce anche il danno ischemico ed eccitotossico (9).

Trattamento del delirio

Psichiatri, Geriatri e Neurologi, di solito, curano il delirio; tuttavia le strategie di trattamento variano ampiamente tra le discipline, a causa delle differenze nelle linee guida pratiche e nelle applicazioni locali delle attuali conoscenze tra i centri. Un'integrazione dei loro approcci terapeutici potrebbe offrire importanti vantaggi clinici. Per segnalare alcune differenze, le linee guida dell'American Psychiatric Association (APA) (10) raccomandano il trattamento con antipsicotici per i pazienti anziani. Dove l'aloperidolo è il gold standard, con una dose da 0,25 a 0,50 mg ogni 4 ore, sebbene possa essere necessario aumentare la dose per quei pazienti gravemente agitati. Non c'è menzione tra tutti i sottotipi di delirio. Questa linea guida riconosce l'intervento non farmacologico come parte del trattamento.

D'altra parte, le linee guida geriatriche per il trattamento del delirio, menzionano che il trattamento del delirio dovrebbe basarsi principalmente sul trattamento non farmacologico. Limitare il trattamento farmacologico per quei pazienti con gravi manifestazioni di agitazione (11). Le linee guida NICE menzionano che il trattamento farmacologico nei pazienti con delirio ipoattivo è indicato per una settimana a quei pazienti con distress dovuto ad allucinazioni (12).

Gli autori hanno affermato che le misure non farmacologiche non sono state valutate negli studi clinici e che il trattamento farmacologico non è stato raccomandato in questo momento (13). Inoltre, altri hanno affermato che attualmente il trattamento con antipsicotici viene utilizzato laddove le misure non farmacologiche non sono riuscite a trattare i sintomi psicotici. O quando la sicurezza dei pazienti o di altri è compromessa e gli studi clinici con antipsicotici sono pochi (14).

Come accennato in precedenza, non esiste un trattamento standardizzato del delirio tra le diverse discipline. Pertanto, è ancora in discussione determinare quale sia la migliore strategia nel trattamento del delirio.

Per quanto ne sappiamo, non esistono studi clinici che valutino adeguatamente l'aloperidolo come pietra angolare della gestione del delirio ipoattivo. Tuttavia, quei pazienti che sono stati esposti a una dose più elevata di aloperidolo sono migliorati significativamente con questo antipsicotico (15).

Pertanto, non è noto se il delirio ipoattivo (il più frequente e difficile da riconoscere) debba essere trattato con aloperidolo a dosi inferiori. O se l'aloperidolo deve essere usato solo nei tipi di delirio misto e iperattivo. Tuttavia, nonostante pochi studi che hanno incluso pazienti con delirio ipoattivo suggeriscano che gli antipsicotici possano avere un ruolo nel trattamento di questo sottotipo di delirio (16).

Resoconto del problema

Il delirio ipoattivo è una condizione comune nei pazienti anziani ospedalizzati. È il tipo più comune di delirio che comporta maggiori difficoltà nella sua diagnosi. È associato a una degenza ospedaliera più lunga, maggiori spese associate alla sua diagnosi e maggiori dubbi sulla strategia di trattamento più efficace.

Sorprendentemente, anche quando il delirio ipoattivo è il più frequente, è il tipo iperattivo il paradigma di studio, ed è quello specificamente menzionato nelle linee guida di trattamento.

Per quanto ne sappiamo, non ci sono studi che valutino specificamente l'aloperidolo nel delirio ipoattivo. Alcuni studi hanno escluso sistematicamente questo tipo di delirio o includono tutti i sottotipi di delirio in cui il delirio ipoattivo è scarsamente rappresentato/analizzato.

Importanza dell'indagine

Esistono pochi studi clinici progettati correttamente, privi di difetti metodologici e che valutano i risultati clinici più importanti nei pazienti con delirio in generale. Non ci sono studi clinici randomizzati (RCT) che confrontano basse dosi di aloperidolo con misure non farmacologiche nel trattamento del delirio ipoattivo. Solo pochi studi hanno incluso pazienti con delirio ipoattivo con risultati variabili, contribuendo alla mancanza di raccomandazioni uniformi (16). Attualmente, il suo trattamento si basa sulle esperienze particolari di ciascun centro clinico senza misurarne l'impatto sui risultati rilevanti.

Inoltre, non ci sono studi che valutino lo stress percepito nei pazienti e nei loro caregiver, così come lo stress post-traumatico nei pazienti con delirio ipoattivo. Nessuno ha valutato il declino cognitivo dopo un delirio ipoattivo trattato con antipsicotici o misure non farmacologiche.

Lo scopo del presente RCT è quello di far emergere le conoscenze sui diversi trattamenti nei pazienti anziani con delirium ipoattivo.