Behandling av hypoaktivt delirium og utfallsmål (THDOM)

Bakgrunn

Delirium er en kognitiv lidelse som påvirker oppmerksomhet og andre mentale funksjoner. Den har en akutt debut (i timer eller dager), et svingende forløp og har ulike kondisjoneringsfaktorer som sykdommer eller abstinens- eller russyndromer.

Delirium er et syndrom med multifaktoriell opprinnelse, det opptrer ofte hos eldre pasienter, med en prevalens på 20 %. Delirium utvikler seg når basal sårbarhet interagerer med utløsende faktorer.

Delirium har tre typer i henhold til dens psykomotoriske presentasjon, hyperaktiv (agitert), hypoaktiv (rolig) eller blandet. Delirium har alvorlige utfall, som forlenget sykehusinnleggelse (1), kognitiv svikt og demens (2,3,4,), posttraumatisk stresslidelse (5) og høyere dødelighet (1).

En nevrotransmitterubalanse mellom acetylkolin og dopamin forklarer deliriumsymptomer. Et overskudd av dopamin har ulike konsekvenser: hallusinasjoner som er tilstede hos 51 %, og vrangforestillinger, tilstede hos opptil 43 % ved hypoaktivt delirium. Disse symptomene gir akutt stress hos pasienter og omsorgspersoner. Det er rapportert at 53,5 % av pasientene husket episoden med delirium, og fra disse husket 55 % av dem det knyttet til hallusinasjoner og 95 % av dem til vrangforestillinger. Familie husket hendelsen som stressende hos 66 %, sykepleiere hos 65 % av de som ikke hadde hallusinasjoner og hos 88 % av de som hadde (6).

Hallusinasjoner og vrangforestillinger er risikofaktorer for utvikling av posttraumatisk stresslidelse, som forekommer hos opptil 22 % av pasientene.

Dopaminøkning har blitt assosiert med apoptose på grunn av dens nevrotoksiske effekter. Betennelse har en rolle i delirium. En studie viste at kortisol, Interleukin 6 (IL-6) og protein S100 kalsiumbindende protein B (S 100β) alle er assosiert med delirium (7).

Det er viktig å merke seg at antipsykotika kan ha en nevro-beskyttende effekt ved å blokkere dopaminreseptorer, og derfor redusere de potensielle negative utfallene forbundet med dopaminoverskudd. I en observasjonsstudie med haloperidol på intensivavdelingen var det dessuten en reduksjon i dødelighet, muligens på grunn av dens effekter på inflammasjon, og hemmet frigjøring av proinflammatoriske cytokiner (8). En av effektene av haloperidol in vitro er induksjon av interleukinreseptorantagonist (IL-IRA), som har vist seg å ha en uavhengig rolle i delirium. IL-IRA blokkerer handlingene til Interleukin 1α (IL-1α) og interleukin 1β (IL-Iβ). IL-IRA nedregulerer også iskemisk og eksitotoksisk skade (9).

Behandling av delirium

Psykiater, geriatrikere og nevrologer behandler vanligvis delirium; Imidlertid varierer behandlingsstrategier mye mellom disipliner, på grunn av forskjeller i praksisretningslinjene og lokale anvendelser av dagens kunnskap mellom sentrene. En integrasjon av deres behandlingstilnærminger kan gi viktige kliniske fordeler. For å vise til noen forskjeller anbefaler The American Psychiatric Association (APA) Guidelines (10) behandling med antipsykotika for eldre pasienter. Der haloperidol er gullstandarden, med en dose på 0,25 til 0,50 mg hver 4. time, selv om dosen kanskje må økes for de pasientene som er sterkt agiterte. Det er ingen omtale blant alle undertyper av delirium. Denne retningslinjen anerkjenner ikke-farmakologisk intervensjon som en del av behandlingen.

På den annen side nevner Geriatriske retningslinjer for behandling av delirium at behandlingen av delirium i hovedsak bør baseres på ikke-farmakologisk behandling. Begrensning av den farmakologiske behandlingen for pasienter med alvorlige manifestasjoner av agitasjon (11). NICE-retningslinjene nevner at farmakologisk behandling hos pasienter med hypoaktivt delirium er indisert i løpet av en uke til pasienter med plager på grunn av hallusinasjoner (12).

Forfattere har nevnt at ikke-farmakologiske tiltak ikke er vurdert i kliniske studier, og at farmakologisk behandling ikke er anbefalt på dette tidspunktet (13). Videre tok andre opp at for tiden brukes behandling med antipsykotika der ikke-farmakologiske tiltak ikke har klart å behandle psykotiske symptomer. Eller når sikkerheten til pasienter eller andre er kompromittert, og at kliniske studier med antipsykotika er få (14).

Som det ble nevnt før, er det ingen standardisert behandling av delirium mellom ulike fagområder. Derfor er det fortsatt diskutert å finne ut hvilken den beste strategien for behandling av delirium er.

Så vidt vi vet, er det ingen kliniske studier som i tilstrekkelig grad vurderer haloperidol som hjørnesteinen i behandling av hypoaktivt delirium. Ikke desto mindre ble de pasientene som ble eksponert for en høyere dose haloperidol betydelig bedre med dette antipsykotiske stoffet (15).

Derfor er det ikke kjent om hypoaktivt delirium (det hyppigste og vanskeligste å gjenkjenne) bør behandles med haloperidol i lavere doser. Eller om haloperidol kun skal brukes i blandede og hyperaktive typer delirium. Til tross for få studier som har inkludert pasienter med hypoaktivt delirium antyder at antipsykotika kan ha en rolle i behandlingen av denne deliriumsubtypen (16).

Uttalelse av problemet

Hypoaktivt delirium er en vanlig tilstand hos eldre pasienter på sykehus. Det er den vanligste typen delirium som har vanskeligere ved å stille diagnosen. Det er forbundet med lengre sykehusopphold, økte utgifter knyttet til diagnosen og mer tvil om den mest effektive behandlingsstrategien.

Overraskende nok, selv når hypoaktivt delirium er det hyppigste, er det den hyperaktive typen studieparadigmet, og det er det som er spesifikt nevnt i behandlingsretningslinjene.

Så vidt vi vet, er det ingen studier som evaluerer spesifikt haloperidol i hypoaktivt delirium. Noen studier har utelukket denne typen delirium systematisk eller inkluderer alle deliriumsubtyper der hypoaktivt delirium er dårlig representert/analysert.

Betydningen av undersøkelsen

Det er få kliniske studier som er riktig utformet, fritatt for metodiske feil og som evaluerer de viktigste kliniske resultatene hos deliriumpasienter generelt. Det er ingen randomiserte kliniske studier (RCT) som tester lavdose haloperidol mot ikke-farmakologiske tiltak ved behandling av hypoaktivt delirium. Bare få studier har inkludert pasienter med hypoaktivt delirium med varierende resultater, noe som har bidratt til mangelen på enhetlige anbefalinger (16). For øyeblikket er behandlingen basert på de spesielle erfaringene til hvert klinisk senter uten å måle dets innvirkning på relevante utfall.

Videre er det ingen studier som evaluerer opplevd stress hos pasienter og deres omsorgspersoner, samt posttraumatisk stress hos hypoaktive deliriumpasienter. Ingen har evaluert kognitiv nedgang etter et hypoaktivt delirium behandlet enten med antipsykotika eller ikke-farmakologiske tiltak.

Formålet med denne RCT er å bringe ut kunnskap om ulike behandlingsformer hos eldre pasienter med hypoaktivt delirium.