Traitement du délire hypoactif et mesures des résultats (THDOM)

Arrière plan

Le délire est un trouble cognitif qui affecte l'attention et d'autres fonctions mentales. Elle a un début aigu (en heures ou en jours), une évolution fluctuante et comporte divers facteurs de conditionnement tels que des maladies ou des syndromes de sevrage ou d'intoxication.

Le délire est un syndrome d'origine multifactorielle, il se présente couramment chez les patients âgés, avec une prévalence de 20 %. Le délire se développe lorsque la vulnérabilité basale interagit avec des facteurs déclenchants.

Le délire a trois types selon sa présentation psychomotrice, hyperactif (agité), hypoactif (tranquille) ou mixte. Le délire a des conséquences graves, telles qu'une hospitalisation prolongée (1), un déclin cognitif et une démence (2,3,4,), un trouble de stress post-traumatique (5) et une mortalité plus élevée (1).

Un déséquilibre des neurotransmetteurs entre l'acétylcholine et la dopamine explique les symptômes du délire. Un excès de dopamine a diverses conséquences : des hallucinations qui sont présentes chez 51 %, et des délires, présents jusqu'à 43 % dans le délire hypoactif. Ces symptômes produisent un stress aigu chez les patients et les soignants. Il est rapporté que 53,5% des patients se souvenaient de l'épisode de délire et parmi ceux-ci, 55% d'entre eux s'en souvenaient associés à des hallucinations et 95% d'entre eux à des délires. La famille a rappelé l'événement comme stressant chez 66 %, les infirmières chez 65 % de ceux qui n'avaient pas d'hallucinations et chez 88 % de ceux qui en avaient (6).

Les hallucinations et les délires sont des facteurs de risque pour le développement du trouble de stress post-traumatique, qui survient chez jusqu'à 22 % des patients.

L'augmentation de la dopamine a été associée à l'apoptose pour ses effets neurotoxiques. L'inflammation joue un rôle dans le délire. Une étude a démontré que le cortisol, l'interleukine 6 ( IL-6) et la protéine B de liaison au calcium de la protéine S100 (S 100β) sont tous associés au délire (7).

Il est important de noter que les antipsychotiques peuvent avoir un effet neuroprotecteur en bloquant les récepteurs de la dopamine et, par conséquent, en diminuant les effets négatifs potentiels associés à un excès de dopamine. De plus, dans une étude observationnelle utilisant l'halopéridol dans l'unité de soins intensifs, il y avait une diminution de la mortalité, peut-être par ses effets sur l'inflammation, inhibant la libération de cytokines pro-inflammatoires (8). L'un des effets de l'halopéridol in vitro est l'induction d'un antagoniste des récepteurs de l'interleukine ( IL-IRA), qui s'est avéré avoir un rôle indépendant dans le délire. L'IL-IRA bloque les actions de l'interleukine 1α (IL-1α) et de l'interleukine 1β (IL-Iβ) . L'IL-IRA régule également à la baisse les dommages ischémiques et excitotoxiques (9).

Traitement du délire

Les psychiatres, les gériatres et les neurologues traitent généralement le délire ; cependant, les stratégies de traitement varient considérablement d'une discipline à l'autre, en raison des différences dans les directives de pratique et des applications locales des connaissances actuelles entre les centres. Une intégration de leurs approches thérapeutiques pourrait offrir des avantages cliniques importants. Pour faire référence à certaines différences, les directives de l'American Psychiatric Association (APA) (10) recommandent un traitement avec des antipsychotiques pour les patients âgés. Où l'halopéridol est l'étalon-or, avec une dose de 0,25 à 0,50 mg toutes les 4 heures, bien que la dose puisse devoir être augmentée pour les patients très agités. Il n'y a aucune mention parmi tous les sous-types de délire. Cette ligne directrice reconnaît l'intervention non pharmacologique comme faisant partie du traitement.

D'autre part, les lignes directrices de la gériatrie pour le traitement du délire mentionnent que le traitement du délire devrait être principalement basé sur un traitement non pharmacologique. Restreindre le traitement pharmacologique pour les patients présentant des manifestations sévères d'agitation (11). Les directives du NICE mentionnent que le traitement pharmacologique chez les patients atteints de délire hypoactif est indiqué pendant une semaine pour les patients souffrant de détresse due à des hallucinations (12).

Les auteurs ont mentionné que les mesures non pharmacologiques n'ont pas été évaluées dans les essais cliniques et que le traitement pharmacologique n'a pas été recommandé à l'heure actuelle (13). En outre, d'autres ont abordé le fait qu'actuellement, le traitement avec des antipsychotiques est utilisé là où les mesures non pharmacologiques n'ont pas réussi à traiter les symptômes psychotiques. Ou lorsque la sécurité des patients ou d'autres personnes est compromise et que les essais cliniques avec des antipsychotiques sont peu nombreux (14).

Comme il a été mentionné précédemment, il n'y a pas de traitement standardisé du délire parmi les différentes disciplines. Par conséquent, il est encore en débat pour déterminer quelle est la meilleure stratégie pour traiter le délire.

À notre connaissance, il n'existe pas d'essais cliniques évaluant adéquatement l'halopéridol comme pierre angulaire de la prise en charge du délire hypoactif. Néanmoins, les patients qui ont été exposés à une dose plus élevée d'halopéridol se sont améliorés de manière significative avec cet antipsychotique (15).

Par conséquent, on ne sait pas si le délire hypoactif (le plus fréquent et le plus difficile à reconnaître) doit être traité par l'halopéridol à des doses plus faibles. Ou si l'halopéridol ne doit être utilisé que dans les types de délires mixtes et hyperactifs. Bien que, malgré quelques études qui ont inclus des patients atteints de délire hypoactif, les antipsychotiques pourraient jouer un rôle dans le traitement de ce sous-type de délire (16).

Énoncé du problème

Le délire hypoactif est une affection fréquente chez les patients âgés hospitalisés. C'est le type de délire le plus courant qui comporte plus de difficultés dans son diagnostic. Elle est associée à un séjour hospitalier plus long, à une augmentation des dépenses associées à son diagnostic et à davantage de doutes sur la stratégie de traitement la plus efficace.

Étonnamment, même lorsque le délire hypoactif est le plus fréquent, c'est le type hyperactif qui est le paradigme de l'étude, et c'est celui spécifiquement mentionné dans les recommandations thérapeutiques.

A notre connaissance, il n'existe pas d'études évaluant spécifiquement l'halopéridol dans le délire hypoactif. Certaines études ont systématiquement exclu ce type de délire ou incluent tous les sous-types de délire où le délire hypoactif est mal représenté/analysé.

Importance de l'enquête

Il existe peu d'études cliniques correctement conçues, exemptes de défauts méthodologiques et évaluant les résultats cliniques les plus importants chez les patients atteints de délire en général. Il n'y a pas d'essais cliniques randomisés (ECR) comparant l'halopéridol à faible dose à des mesures non pharmacologiques dans le traitement du délire hypoactif. Seules quelques études ont inclus des patients atteints de délire hypoactif avec des résultats variables, ce qui contribue à l'absence de recommandations uniformes (16). Actuellement, son traitement est basé sur les expériences particulières de chaque centre clinique sans mesurer son impact sur les résultats pertinents.

De plus, il n'y a pas d'études évaluant le stress perçu chez les patients et leurs soignants, ainsi que le stress post-traumatique chez les patients atteints de délire hypoactif. Aucun n'a évalué le déclin cognitif après un délire hypoactif traité soit par des antipsychotiques, soit par des mesures non pharmacologiques.

Le but du présent ECR est de faire ressortir les connaissances sur les différents traitements chez les patients âgés atteints de délire hypoactif.