Behandeling van hypoactief delirium en uitkomstmaten (THDOM)

Achtergrond

Delirium is een cognitieve stoornis die de aandacht en andere mentale functies aantast. Het heeft een acuut begin (in uren of dagen), een fluctuerend verloop en heeft verschillende conditionerende factoren zoals ziektes of ontwennings- of intoxicatiesyndromen.

Delirium is een syndroom met multifactoriële oorsprong, het komt vaak voor bij oudere patiënten, met een prevalentie van 20%. Delirium ontwikkelt zich wanneer basale kwetsbaarheid samenwerkt met precipiterende factoren.

Delirium heeft drie typen volgens zijn psychomotorische presentatie, hyperactief (geagiteerd), hypoactief (rustig) of gemengd. Delirium heeft ernstige gevolgen, zoals langdurige ziekenhuisopname (1), cognitieve achteruitgang en dementie (2,3,4,), posttraumatische stressstoornis (5) en een hogere mortaliteit (1).

Een onbalans van de neurotransmitter tussen acetylcholine en dopamine verklaart deliersymptomen. Een teveel aan dopamine heeft verschillende gevolgen: hallucinaties die aanwezig zijn bij 51%, en wanen, aanwezig bij maximaal 43% bij hypoactief delirium. Deze symptomen veroorzaken acute stress bij patiënten en zorgverleners. Naar verluidt herinnerde 53,5% van de patiënten zich de episode van delirium en hiervan herinnerde 55% zich dat het geassocieerd was met hallucinaties en 95% van hen met wanen. Familie herinnerde zich de gebeurtenis als stressvol bij 66%, verpleegsters bij 65% van degenen die geen hallucinaties hadden en bij 88% van degenen die dat wel hadden (6).

Hallucinaties en wanen zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van een posttraumatische stressstoornis, die bij 22% van de patiënten voorkomt.

Dopamine-toename is in verband gebracht met apoptose vanwege de neurotoxische effecten. Ontsteking speelt een rol bij delirium. Een studie toonde aan dat cortisol, interleukine 6 (IL-6) en proteïne S100 calciumbindend proteïne B (S 100β) allemaal geassocieerd zijn met delirium (7).

Het is belangrijk op te merken dat antipsychotica een neurobeschermend effect kunnen hebben door dopaminereceptoren te blokkeren en daardoor de mogelijke negatieve gevolgen van een teveel aan dopamine te verminderen. Bovendien was er in een observationeel onderzoek met haloperidol op de intensive care een afname van de mortaliteit, mogelijk door de effecten ervan op ontstekingen, waardoor de afgifte van pro-inflammatoire cytokines werd geremd (8). Een van de effecten van haloperidol in vitro is de inductie van interleukinereceptorantagonist (IL-IRA), waarvan is aangetoond dat het een onafhankelijke rol speelt bij delirium. IL-IRA blokkeert de werking van Interleukine 1α (IL-1α) en interleukine 1β (IL-Iβ). IL-IRA reduceert ook ischemische en excitotoxische schade (9).

Behandeling van delirium

Meestal behandelen psychiaters, geriaters en neurologen delirium; behandelstrategieën variëren echter sterk tussen disciplines, als gevolg van verschillen in de praktijkrichtlijnen en lokale toepassingen van huidige kennis tussen centra. Een integratie van hun behandelmethoden zou belangrijke klinische voordelen kunnen bieden. Om enkele verschillen aan te geven, bevelen de richtlijnen van de American Psychiatric Association (APA) (10) behandeling met antipsychotica aan voor oudere patiënten. Waar haloperidol de gouden standaard is, met een dosis van 0,25 tot 0,50 mg om de 4 uur, hoewel de dosis mogelijk moet worden verhoogd voor patiënten die ernstig geagiteerd zijn. Er wordt geen melding gemaakt van alle subtypes van delirium. Deze richtlijn erkent de niet-medicamenteuze interventie als onderdeel van de behandeling.

Aan de andere kant vermelden de Richtlijnen Geriatrie voor de behandeling van delirium dat de behandeling van delirium voornamelijk gebaseerd moet zijn op niet-medicamenteuze behandeling. Beperking van de farmacologische behandeling voor patiënten met ernstige manifestaties van agitatie (11). De NICE-richtlijnen vermelden dat farmacologische behandeling bij patiënten met hypoactief delirium gedurende een week geïndiceerd is voor patiënten met angst als gevolg van hallucinaties (12).

Auteurs hebben vermeld dat niet-farmacologische maatregelen niet zijn beoordeeld in klinische onderzoeken en dat farmacologische behandeling op dit moment niet wordt aanbevolen (13). Bovendien merkten anderen op dat momenteel behandeling met antipsychotica wordt gebruikt wanneer niet-medicamenteuze maatregelen psychotische symptomen niet hebben kunnen behandelen. Of wanneer de veiligheid van patiënten of anderen in het gedrang komt en er weinig klinische proeven met antipsychotica zijn (14).

Zoals eerder vermeld, is er geen gestandaardiseerde behandeling van delirium tussen verschillende disciplines. Daarom staat het nog steeds ter discussie om te bepalen wat de beste strategie is om delirium te behandelen.

Voor zover wij weten, zijn er geen klinische onderzoeken die haloperidol adequaat evalueren als de hoeksteen van de behandeling van hypoactief delier. Desalniettemin verbeterden de patiënten die werden blootgesteld aan een hogere dosis haloperidol aanzienlijk met dit antipsychoticum (15).

Daarom is het niet bekend of hypoactief delier (het meest voorkomende en moeilijk te herkennen) moet worden behandeld met haloperidol in lagere doses. Of als haloperidol alleen mag worden gebruikt bij gemengde en hyperactieve vormen van delirium. Ondanks enkele onderzoeken waarin patiënten met een hypoactief delirium zijn opgenomen, wordt echter gesuggereerd dat antipsychotica mogelijk een rol spelen bij de behandeling van dit delirium-subtype (16).

Verklaring van het probleem

Hypoactief delirium is een veel voorkomende aandoening bij oudere patiënten in het ziekenhuis. Het is het meest voorkomende type delirium dat moeilijker te diagnosticeren is. Het wordt geassocieerd met een langer verblijf in het ziekenhuis, hogere kosten in verband met de diagnose en meer twijfels over de meest effectieve behandelingsstrategie.

Verrassend genoeg is het, zelfs wanneer hypoactief delirium het meest voorkomt, het hyperactieve type het onderzoeksparadigma, en het is degene die specifiek wordt genoemd in behandelrichtlijnen.

Voor zover wij weten, zijn er geen studies die specifiek haloperidol evalueren bij hypoactief delirium. Sommige onderzoeken hebben dit type delirium systematisch uitgesloten of omvatten alle deliriumsubtypen waarbij hypoactief delirium slecht wordt weergegeven/geanalyseerd.

Betekenis van het onderzoek

Er zijn maar weinig klinische onderzoeken die correct zijn opgezet, vrij zijn van methodologische tekortkomingen en die de belangrijkste klinische resultaten bij deliriumpatiënten in het algemeen evalueren. Er zijn geen gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT's) die een lage dosis haloperidol testen tegen niet-farmacologische maatregelen bij de behandeling van hypoactief delier. Slechts enkele onderzoeken hebben patiënten met een hypoactief delier opgenomen met wisselende resultaten, wat bijdraagt ​​aan het gebrek aan uniforme aanbevelingen (16). Momenteel is de behandeling gebaseerd op de specifieke ervaringen van elk klinisch centrum zonder de impact ervan op relevante resultaten te meten.

Bovendien zijn er geen studies die ervaren stress evalueren bij patiënten en hun verzorgers, evenals posttraumatische stress bij patiënten met hypoactief delirium. Geen van hen heeft de cognitieve achteruitgang geëvalueerd na een hypoactief delirium dat werd behandeld met antipsychotica of niet-medicamenteuze maatregelen.

Het doel van deze RCT is het naar buiten brengen van kennis over verschillende behandelingen bij oudere patiënten met een hypoactief delier.