Tratamento do Delirium Hipoativo e Medidas de Resultados (THDOM)

Fundo

Delirium é um distúrbio cognitivo que afeta a atenção e outras funções mentais. Tem início agudo (em horas ou dias), curso flutuante e vários fatores condicionantes, como doenças ou síndromes de abstinência ou intoxicação.

O delirium é uma síndrome de origem multifatorial, comumente presente em pacientes idosos, com prevalência de 20%. O delírio se desenvolve quando a vulnerabilidade basal interage com fatores precipitantes.

O delírio possui três tipos de acordo com sua apresentação psicomotora, hiperativo (agitado), hipoativo (tranquilo) ou misto. O delírio tem consequências graves, como hospitalização prolongada (1), declínio cognitivo e demência (2,3,4,), transtorno de estresse pós-traumático (5) e maior mortalidade (1).

Um desequilíbrio de neurotransmissores entre acetilcolina e dopamina explica os sintomas de delirium. Um excesso de dopamina tem várias consequências: alucinações que estão presentes em 51% e delírios, presentes em até 43% no delírio hipoativo. Esses sintomas produzem estresse agudo em pacientes e cuidadores. Relata-se que 53,5% dos pacientes se lembram do episódio de delírio e destes, 55% deles o lembram associado a alucinações e 95% deles a delírios. A família recordou o evento como estressante em 66%, as enfermeiras em 65% dos que não tiveram alucinações e em 88% dos que tiveram (6).

Alucinações e delírios são fatores de risco para o desenvolvimento do transtorno de estresse pós-traumático, que ocorre em até 22% dos pacientes.

O aumento da dopamina tem sido associado à apoptose por seus efeitos neurotóxicos. A inflamação tem um papel no delirium. Um estudo demonstrou que o cortisol, a interleucina 6 (IL-6) e a proteína B de ligação ao cálcio S100 (S 100β) estão todos associados ao delirium (7).

É importante observar que os antipsicóticos podem ter um efeito neuroprotetor ao bloquear os receptores de dopamina e, portanto, diminuir os possíveis resultados negativos associados ao excesso de dopamina. Além disso, em estudo observacional utilizando haloperidol em unidade de terapia intensiva houve diminuição da mortalidade, possivelmente por seus efeitos sobre a inflamação, inibindo a liberação de citocinas pró-inflamatórias (8). Um dos efeitos do haloperidol in vitro é a indução do antagonista do receptor de interleucina (IL-IRA), que demonstrou ter um papel independente no delirium. O IL-IRA bloqueia as ações da Interleucina 1α (IL-1α) e da Interleucina 1β (IL-Iβ) . O IL-IRA também regula negativamente o dano isquêmico e excitotóxico (9).

Tratamento do Delírio

Psiquiatras, Geriatras e Neurologistas, geralmente, tratam delirium; no entanto, as estratégias de tratamento variam amplamente entre as disciplinas, devido a diferenças nas diretrizes práticas e aplicações locais do conhecimento atual entre os centros. Uma integração de suas abordagens de tratamento poderia oferecer importantes vantagens clínicas. Para referir algumas diferenças, as Diretrizes da American Psychiatric Association (APA) (10) recomendam o tratamento com antipsicóticos para pacientes idosos. Onde o haloperidol é o padrão-ouro, com dose de 0,25 a 0,50 mg a cada 4 horas, embora a dose possa precisar ser aumentada para aqueles pacientes gravemente agitados. Não há menção entre todos os subtipos de delirium. Esta diretriz reconhece a intervenção não farmacológica como parte do tratamento.

Por outro lado, as Diretrizes Geriátricas para o tratamento do delirium, mencionam que o tratamento do delirium deve ser baseado principalmente no tratamento não farmacológico. Restringir o tratamento farmacológico para aqueles pacientes com manifestações graves de agitação (11). As Diretrizes do NICE mencionam que o tratamento farmacológico em pacientes com delirium hipoativo é indicado durante uma semana para aqueles pacientes com angústia devido a alucinações (12).

Os autores mencionaram que as medidas não farmacológicas não foram avaliadas em ensaios clínicos e que o tratamento farmacológico não foi recomendado neste momento (13). Além disso, outros abordaram que, atualmente, o tratamento com antipsicóticos é usado quando as medidas não farmacológicas falharam no tratamento dos sintomas psicóticos. Ou quando a segurança dos pacientes ou de outras pessoas está comprometida e os ensaios clínicos com antipsicóticos são poucos (14).

Como foi mencionado anteriormente, não há tratamento padronizado do delirium entre as diferentes disciplinas. Portanto, ainda está em debate determinar qual é a melhor estratégia no tratamento do delirium.

Até onde sabemos, não há ensaios clínicos que avaliem adequadamente o haloperidol como a pedra angular do tratamento do delirium hipoativo. No entanto, aqueles pacientes que foram expostos a uma dose maior de haloperidol melhoraram significativamente com este antipsicótico (15).

Portanto, não se sabe se o delírio hipoativo (o mais frequente e difícil de reconhecer) deve ser tratado com haloperidol em doses menores. Ou se o haloperidol deve ser usado apenas em tipos mistos e hiperativos de delirium. Apesar de poucos estudos que incluíram pacientes com delirium hipoativo sugerirem que os antipsicóticos podem ter um papel no tratamento desse subtipo de delirium (16).

Enunciado do problema

O delirium hipoativo é uma condição comum em pacientes idosos hospitalizados. É o tipo de delirium mais comum e que acarreta maior dificuldade no seu diagnóstico. Está associada a um maior tempo de internação, maiores gastos associados ao seu diagnóstico e mais dúvidas sobre a estratégia de tratamento mais eficaz.

Surpreendentemente, mesmo quando o delirium hipoativo é o mais frequente, é o tipo hiperativo o paradigma de estudo, e é o especificamente mencionado nas diretrizes de tratamento.

Até onde sabemos, não há estudos avaliando especificamente o haloperidol no delirium hipoativo. Alguns estudos excluíram sistematicamente esse tipo de delirium ou incluíram todos os subtipos de delirium em que o delirium hipoativo é mal representado/analisado.

Importância da Investigação

Existem poucos estudos clínicos corretamente desenhados, isentos de falhas metodológicas e avaliando os desfechos clínicos mais importantes em pacientes com delirium em geral. Não há ensaios clínicos randomizados (RCTs) testando haloperidol em baixa dose contra medidas não farmacológicas no tratamento do delirium hipoativo. Poucos estudos incluíram pacientes com delirium hipoativo com resultados variados, contribuindo para a falta de recomendações uniformes (16). Atualmente, seu tratamento é baseado nas experiências particulares de cada centro clínico sem mensurar seu impacto em desfechos relevantes.

Além disso, não há estudos avaliando o estresse percebido em pacientes e seus cuidadores, bem como o estresse pós-traumático em pacientes com delirium hipoativo. Nenhum avaliou o declínio cognitivo após um delirium hipoativo tratado com antipsicóticos ou medidas não farmacológicas.

O objetivo do presente RCT é trazer conhecimento sobre diferentes tratamentos em pacientes idosos com delirium hipoativo.