Behandlung von hypoaktivem Delirium und Ergebnismessungen (THDOM)

Hintergrund

Delirium ist eine kognitive Störung, die die Aufmerksamkeit und andere geistige Funktionen beeinträchtigt. Sie hat einen akuten Beginn (in Stunden oder Tagen), einen schwankenden Verlauf und ist durch verschiedene Bedingungsfaktoren wie Erkrankungen oder Entzugs- oder Intoxikationssyndrome gekennzeichnet.

Delirium ist ein multifaktoriell bedingtes Syndrom, das mit einer Prävalenz von 20 % häufig bei älteren Patienten auftritt. Delirium entwickelt sich, wenn basale Vulnerabilität mit auslösenden Faktoren interagiert.

Delirium hat drei Arten entsprechend seiner psychomotorischen Präsentation, hyperaktiv (aufgeregt), hypoaktiv (ruhig) oder gemischt. Delirium hat schwerwiegende Folgen, wie längere Krankenhausaufenthalte (1), kognitiven Verfall und Demenz (2,3,4), posttraumatische Belastungsstörung (5) und eine höhere Sterblichkeit (1).

Ein Neurotransmitter-Ungleichgewicht zwischen Acetylcholin und Dopamin erklärt Delirium-Symptome. Ein Dopaminüberschuss hat verschiedene Folgen: Halluzinationen, die bei 51 % vorhanden sind, und Wahnvorstellungen, die bei hypoaktivem Delir bei bis zu 43 % vorhanden sind. Diese Symptome erzeugen akuten Stress bei Patienten und Pflegekräften. Es wird berichtet, dass sich 53,5 % der Patienten an Deliriumsepisoden erinnerten, und von diesen erinnerten sich 55 % von ihnen an Halluzinationen und 95 % an Wahnvorstellungen. Die Familie erinnerte sich an das Ereignis als stressig bei 66 %, das Pflegepersonal bei 65 % derjenigen, die keine Halluzinationen hatten, und bei 88 % derjenigen, die Halluzinationen hatten (6).

Halluzinationen und Wahnvorstellungen sind Risikofaktoren für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung, die bei bis zu 22 % der Patienten auftritt.

Der Dopaminanstieg wurde wegen seiner neurotoxischen Wirkungen mit Apoptose in Verbindung gebracht. Entzündungen spielen beim Delir eine Rolle. Eine Studie zeigte, dass Cortisol, Interleukin 6 (IL-6) und Protein S100 Calcium-bindendes Protein B (S 100β) alle mit Delirium assoziiert sind (7).

Es ist wichtig zu beachten, dass Antipsychotika eine neuroprotektive Wirkung haben können, indem sie Dopaminrezeptoren blockieren und daher die potenziellen negativen Folgen eines Dopaminüberschusses verringern. Darüber hinaus gab es in einer Beobachtungsstudie mit Haloperidol auf der Intensivstation eine Abnahme der Sterblichkeit, möglicherweise aufgrund seiner Auswirkungen auf Entzündungen, die die Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen hemmen (8). Eine der Wirkungen von Haloperidol in vitro ist die Induktion des Interleukinrezeptorantagonisten (IL-IRA), der nachweislich eine unabhängige Rolle beim Delir spielt. IL-IRA blockiert die Wirkungen von Interleukin 1α (IL-1α) und Interleukin 1β (IL-Iβ). IL-IRA reguliert auch ischämische und exzitotoxische Schäden herunter (9).

Behandlung des Delirs

Psychiater, Geriater und Neurologen behandeln normalerweise Delirium; Die Behandlungsstrategien variieren jedoch stark zwischen den Disziplinen aufgrund von Unterschieden in den Praxisrichtlinien und lokalen Anwendungen des aktuellen Wissens zwischen den Zentren. Eine Integration ihrer Behandlungsansätze könnte wichtige klinische Vorteile bieten. Um auf einige Unterschiede hinzuweisen, empfehlen die Richtlinien der American Psychiatric Association (APA) (10) die Behandlung mit Antipsychotika für ältere Patienten. Wobei Haloperidol der Goldstandard ist, mit einer Dosis von 0,25 bis 0,50 mg alle 4 Stunden, obwohl die Dosis bei stark erregten Patienten möglicherweise erhöht werden muss. Es gibt keine Erwähnung unter allen Subtypen des Delirs. Diese Leitlinie erkennt die nicht-pharmakologische Intervention als Teil der Behandlung an.

Andererseits erwähnen Geriatrie-Richtlinien für die Behandlung von Delirien, dass die Behandlung von Delirien hauptsächlich auf einer nicht-pharmakologischen Behandlung beruhen sollte. Einschränkung der pharmakologischen Behandlung von Patienten mit schweren Erregungserscheinungen (11). Die NICE-Richtlinien erwähnen, dass eine pharmakologische Behandlung bei Patienten mit hypoaktivem Delir während einer Woche für Patienten mit Distress aufgrund von Halluzinationen indiziert ist (12).

Die Autoren haben erwähnt, dass nicht-pharmakologische Maßnahmen in klinischen Studien nicht bewertet wurden und dass eine pharmakologische Behandlung zu diesem Zeitpunkt nicht empfohlen wurde (13). Darüber hinaus sprachen andere an, dass derzeit eine Behandlung mit Antipsychotika dort eingesetzt wird, wo nicht-pharmakologische Maßnahmen zur Behandlung psychotischer Symptome versagt haben. Oder wenn die Sicherheit von Patienten oder anderen gefährdet ist und es nur wenige klinische Studien mit Antipsychotika gibt (14).

Wie bereits erwähnt, gibt es keine standardisierte Behandlung des Delirs zwischen den verschiedenen Disziplinen. Daher wird immer noch diskutiert, welche die beste Strategie zur Behandlung von Delirien ist.

Soweit wir wissen, gibt es keine klinischen Studien, in denen Haloperidol als Eckpfeiler der Behandlung des hypoaktiven Delirs angemessen bewertet wird. Dennoch besserten sich die Patienten, die einer höheren Haloperidol-Dosis ausgesetzt waren, mit diesem Antipsychotikum signifikant (15).

Daher ist nicht bekannt, ob ein hypoaktives Delirium (das häufigste und am schwierigsten zu erkennende) mit Haloperidol in niedrigeren Dosen behandelt werden sollte. Oder ob Haloperidol nur bei gemischten und hyperaktiven Formen des Delirs eingesetzt werden soll. Obwohl nur wenige Studien, die Patienten mit hypoaktivem Delir eingeschlossen haben, darauf hindeuten, dass Antipsychotika eine Rolle bei der Behandlung dieses Delir-Subtyps spielen könnten (16).

Problemstellung

Hypoaktives Delirium ist eine häufige Erkrankung bei hospitalisierten älteren Patienten. Es ist die häufigste Art von Delirium, die schwieriger zu diagnostizieren ist. Es ist mit einem längeren Krankenhausaufenthalt, erhöhten Kosten im Zusammenhang mit der Diagnose und mehr Zweifeln an der wirksamsten Behandlungsstrategie verbunden.

Überraschenderweise ist, selbst wenn das hypoaktive Delirium am häufigsten ist, der hyperaktive Typ das Paradigma der Studie, und es ist derjenige, der in den Behandlungsrichtlinien ausdrücklich erwähnt wird.

Nach unserem besten Wissen gibt es keine Studien, die speziell Haloperidol bei hypoaktivem Delir untersuchen. Einige Studien haben diese Art von Delir systematisch ausgeschlossen oder schließen alle Delir-Subtypen ein, bei denen hypoaktives Delir schlecht repräsentiert/analysiert wird.

Bedeutung der Untersuchung

Es gibt nur wenige klinische Studien, die korrekt konzipiert sind, frei von methodischen Fehlern sind und die wichtigsten klinischen Ergebnisse bei Deliriumpatienten im Allgemeinen bewerten. Es gibt keine randomisierten klinischen Studien (RCTs), die niedrig dosiertes Haloperidol im Vergleich zu nicht-pharmakologischen Maßnahmen bei der Behandlung von hypoaktivem Delir testen. Nur wenige Studien haben Patienten mit hypoaktivem Delir mit unterschiedlichen Ergebnissen eingeschlossen, was zum Fehlen einheitlicher Empfehlungen beiträgt (16). Gegenwärtig basiert seine Behandlung auf den besonderen Erfahrungen jedes klinischen Zentrums, ohne seine Auswirkungen auf relevante Ergebnisse zu messen.

Darüber hinaus gibt es keine Studien, die den wahrgenommenen Stress bei Patienten und ihren Bezugspersonen sowie den posttraumatischen Stress bei Patienten mit hypoaktivem Delir untersuchen. Keiner hat den kognitiven Rückgang nach einem hypoaktiven Delir untersucht, der entweder mit Antipsychotika oder nicht-pharmakologischen Maßnahmen behandelt wurde.

Der Zweck der vorliegenden RCT ist es, Erkenntnisse über verschiedene Behandlungen bei älteren Patienten mit hypoaktivem Delir zu gewinnen.