저활동성 섬망의 치료 및 결과 측정 (THDOM)

배경

섬망은 주의력 및 기타 정신 기능에 영향을 미치는 인지 장애입니다. 급성 발병(수시간 또는 수일), 변동 과정이 있으며 질병, 금단 또는 중독 증후군과 같은 다양한 조건 요인이 있습니다.

섬망은 20%의 유병률로 노인 환자에서 흔히 나타나는 다인성 기원의 증후군이다. 섬망은 기저 취약성이 촉진 요인과 상호 작용할 때 발생합니다.

섬망은 정신운동 양상에 따라 과잉행동(초조), 저활동(평온) 또는 혼합형의 세 가지 유형이 있습니다. 섬망은 장기 입원(1), 인지 저하 및 치매(2,3,4,), 외상 후 스트레스 장애(5) 및 더 높은 사망률(1)과 같은 심각한 결과를 초래합니다.

아세틸콜린과 도파민 사이의 신경 전달 물질 불균형은 섬망 증상을 설명합니다. 도파민 과잉은 다양한 결과를 초래합니다: 51%에서 나타나는 환각과 저활동성 섬망에서 최대 43%에서 나타나는 망상. 이러한 증상은 환자와 간병인에게 심각한 스트레스를 유발합니다. 환자의 53.5%가 섬망 에피소드를 회상했으며, 이 중 55%는 환각, 95%는 망상과 관련이 있다고 회상했다. 가족은 환각을 경험하지 않은 사람의 65%, 환각을 경험한 사람의 88%(6)에서 66%가 스트레스를 받았다고 회상했습니다.

환각과 망상은 환자의 최대 22%에서 발생하는 외상 후 스트레스 장애 발병의 위험 요소입니다.

도파민 증가는 신경 독성 효과로 인해 세포 사멸과 관련이 있습니다. 염증은 섬망에서 역할을 합니다. 한 연구에서는 코티솔, 인터루킨 6(IL-6) 및 단백질 S100 칼슘 결합 단백질 B(S 100β)가 모두 섬망과 관련이 있음을 보여주었습니다(7).

항정신병약은 도파민 수용체를 차단하여 신경 보호 효과가 있을 수 있으므로 도파민 과잉과 관련된 잠재적인 부정적인 결과를 감소시킬 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 또한 중환자실에서 할로페리돌을 사용한 관찰 연구에서 염증에 미치는 영향으로 인해 사망률이 감소하여 전염증성 사이토카인의 방출을 억제했습니다(8). in vitro에서 할로페리돌의 효과 중 하나는 섬망에서 독립적인 역할을 하는 것으로 나타난 인터루킨 수용체 길항제(IL-IRA)의 유도입니다. IL-IRA는 인터루킨 1α(IL-1α) 및 인터루킨 1β(IL-Iβ)의 작용을 차단합니다. IL-IRA는 또한 허혈성 및 흥분독성 손상을 하향 조절합니다(9).

섬망의 치료

정신과 의사, 노인병 전문의 및 신경과 전문의는 일반적으로 섬망을 치료합니다. 그러나 치료 전략은 진료 지침의 차이와 센터 간 현재 지식의 현지 적용으로 인해 분야마다 크게 다릅니다. 그들의 치료 접근법의 통합은 중요한 임상적 이점을 제공할 수 있습니다. 몇 가지 차이점을 언급하기 위해 미국 정신과 협회(APA) 지침(10)에서는 노인 환자에게 항정신병 치료를 권장합니다. 할로페리돌이 금본위제인 경우 4시간마다 0.25~0.50mg의 용량을 사용하지만 심하게 초조한 환자의 경우 용량을 늘려야 할 수도 있습니다. 섬망의 모든 하위 유형에는 언급이 없습니다. 이 가이드라인은 비약물적 개입을 치료의 일부로 인정합니다.

한편 섬망의 치료에 관한 노인의학지침에서는 섬망의 치료는 주로 비약물적 치료에 기초해야 한다고 언급하고 있다. 초조 증상이 심한 환자에 대한 약물 치료 제한(11). NICE 가이드라인에서는 저활동성 섬망 환자의 약물 치료가 환각으로 인한 고통을 겪는 환자에게 1주일 동안 지시된다고 언급하고 있다(12).

저자들은 임상 시험에서 비약물적 조치가 평가되지 않았으며 현재로서는 약물 치료가 권장되지 않는다고 언급했습니다(13). 또한 다른 사람들은 현재 비약물적 조치가 정신병적 증상을 치료하지 못한 경우 항정신병 치료가 사용되고 있다고 언급했습니다. 또는 환자나 다른 사람의 안전이 위협받고 항정신병약물에 대한 임상시험이 거의 없는 경우(14).

앞서 언급한 바와 같이 정신 착란에 대한 표준화된 치료법은 여러 분야에 존재하지 않습니다. 따라서 섬망을 치료하는 데 가장 좋은 전략이 무엇인지 결정하는 것은 여전히 ​​논쟁 중입니다.

우리가 아는 한, 저활동성 섬망 관리의 초석으로 할로페리돌을 적절하게 평가하는 임상 시험은 없습니다. 그럼에도 불구하고 고용량의 할로페리돌에 노출된 환자는 이 항정신병약으로 상당히 개선되었습니다(15).

따라서 저활동성 섬망(가장 빈번하고 인식하기 어려운 섬망)을 저용량의 할로페리돌로 치료해야 하는지 여부는 알려져 있지 않습니다. 또는 할로페리돌이 혼합 및 과잉 행동 유형의 섬망에서만 사용해야 하는 경우. 저활동성 섬망 환자를 포함하는 연구는 거의 없지만 항정신병약이 이 섬망 하위 유형의 치료에 역할을 할 수 있음을 시사합니다(16).

문제 진술

저활동성 섬망은 입원한 노인 환자에게 흔한 상태입니다. 그것은 진단이 더 어려운 섬망의 가장 일반적인 유형입니다. 그것은 더 긴 입원 기간, 진단과 관련된 비용 증가 및 가장 효과적인 치료 전략에 대한 더 많은 의심과 관련이 있습니다.

놀랍게도 저활동성 섬망이 가장 흔한 경우에도 연구 패러다임의 과잉행동형이며 치료지침에서 구체적으로 언급하고 있는 유형이다.

우리가 아는 한 저활동성 섬망에서 특별히 할로페리돌을 평가한 연구는 없습니다. 일부 연구에서는 이러한 유형의 섬망을 체계적으로 제외하거나 저활동성 섬망이 제대로 표현/분석되지 않는 모든 섬망 하위 유형을 포함합니다.

조사의 의의

일반적으로 섬망 환자에서 가장 중요한 임상 결과를 평가하고 방법론적 결함을 제외하고 올바르게 설계된 임상 연구는 거의 없습니다. 저활동성 섬망의 치료에서 비약물적 조치에 대해 저용량 할로페리돌을 테스트하는 무작위 임상 시험(RCT)은 없습니다. 다양한 결과를 보이는 저활동성 섬망 환자를 포함한 연구는 거의 없었으며, 이는 통일된 권장 사항이 부족한 데 기여했습니다(16). 현재 치료는 관련 결과에 미치는 영향을 측정하지 않고 각 임상 센터의 특정 경험을 기반으로 합니다.

또한 저활동성 섬망 환자의 외상 후 스트레스뿐만 아니라 환자와 보호자의 인지된 스트레스를 평가한 연구도 없습니다. 항정신병약 또는 비약물적 조치로 치료한 저활동성 섬망 후 인지 저하를 평가한 사람은 없습니다.

현재 RCT의 목적은 저활동성 섬망이 있는 노인 환자의 다양한 치료법에 대한 지식을 이끌어내는 것입니다.