类固醇和复苏后感染（化脓性）并发症

背景和基本原理 心脏骤停后成功复苏的患者会经历“脓毒症样”综合征，其特征为细胞因子风暴、内毒素血症、凝血病和不同程度的肾上腺功能不全。 这些病理生理机制导致循环衰竭的发生，即复苏后休克。 从需要升压药的心脏骤停中复苏的复苏后休克患者通常对高速率升压药输注反应不佳（例如， 去甲肾上腺素≥0.5 μg/kg/min）和静脉输液。

复苏后全身炎症反应综合征（SIRS）可能部分由缺血/再灌注（I/R）相关的肠粘膜屏障破坏引起并随后加剧。 类固醇可以抑制 I/R 损伤传播的关键事件。 此外，在休克状态下，应激剂量类固醇可改善血管对升压药的反应性，并保留单核细胞和中性粒细胞的吞噬作用以及树突状细胞功能。 低剂量类固醇可以降低脓毒性休克重症患者的死亡率。

院内感染是复苏后死亡的重要原因。 我们假设，在心肺复苏期间和/或之后接触应激剂量类固醇可能与复苏后感染并发症导致的死亡风险降低有关。 为了检验这一假设，我们结合了之前两项关于院内心脏骤停的前瞻性研究的数据。 这些研究比较了加压素、类固醇和肾上腺素 (VSE) 的组合与单独使用肾上腺素的出院生存率和良好的功能结果。 VSE 组复苏后休克的患者接受应激剂量氢化可的松（300 毫克/天，最多 7 天，然后以 100 毫克/天的速度逐渐减量，并在第 10 天停药）。 对照组的复苏后休克患者接受生理盐水安慰剂。 这两项研究的随访率都很高，并且 VSE 组和对照组报告的复苏后感染并发症的发生率相似。

方法 研究设计 对两项随机临床研究前瞻性收集的数据进行回顾性分析。 研究参与者住院于三个三级护理中心的重症监护病房或冠心病监护病房（ICU 或 CCU）：Evaggelismos 总医院和 401 希腊陆军医院（均位于希腊雅典）以及希腊拉里萨的拉里萨大学医院。

伦理和批准本分析与任何临床干预无关，因此，研究人员已向患者或其近亲申请放弃知情同意。 此外，研究人员已请求允许通过医院的电子数据库确认先前记录的微生物数据。上述医院的机构审查委员会（IRB）已批准本研究。 Evaggelismos 医院批准号 14/9/1/2015； 401希腊陆军医院批准号3/2015/5/2/2015；拉里萨大学医院批准号 58905/2014/14/1/2015。 Evaggelismos IRB 还批准了统计术语的修改（从个体患者数据 (IPD) 荟萃分析到 IPD 再分析）和主要结局定义中感染分类的修改（各自的批准号为 2017 年）。 30/25/2/2016 和 29/25/2/2016) 并传达给其他 2 个上述 IRB。 这些批准得到了其他 2 个参与中心的 IRB 的批准（401 希腊陆军医院，IRB 决定号：4-2016/6/4/2016；拉里萨大学医院，IRB 决定号：5/19-5-2016 /θ.18)。 Evaggelismos IRB 批准了对分析方案的额外重大修改，旨在主要评估应激剂量类固醇对致命性感染性休克的影响（批准号 9/26/1/2017），并适当传达给其他 2 个机构，如上所述IRB。

分析端点在专门的小节中介绍。 患者 参考研究人群由 368 名患者组成（Evaggelismos 医院，n=288/368=78.2%） 院内心脏骤停，根据 2005 年复苏指南，在心肺复苏 (CPR) 期间需要肾上腺素。 在 CPR 期间，VSE 组患者 (n=178) 还接受加压素和甲泼尼龙治疗，对照组患者 (n=190) 则接受相应的生理盐水安慰剂。 CPR 后 4 小时，有 211 名幸存患者（VSE 组，n=115）接受了复苏后休克评估。 然后将 103 名 VSE 组患者分配至应激剂量氢化可的松组，88 名对照组患者分配至生理盐水安慰剂组。 120 名 VSE 组患者和 15 名对照组实际上接受了应激剂量氢化可的松治疗 (n=117)。 由于药剂师的错误，一名 VSE 组患者没有接受应激剂量氢化可的松；然而，患者在心肺复苏期间确实接受了 40 毫克甲基泼尼松龙。

定义 以下提供的感染定义的适用性以确定其（先前）在纳入研究的参与者中发生的基本先决条件将包括存在验证性调查记录（用于这些感染的先前诊断）以及检索来自医院记录的确认微生物数据。

呼吸机相关性肺炎 (VAP) 将被定义为新发（或恶化，如果已经存在）胸部 X 射线浸润，并且以下 3 项发现中至少有 2 项：呼吸道分泌物恶化（脓性或粘液脓性）、白细胞增多或白细胞减少（分别>11000/μL 或<4000/μL），以及发烧或体温过低（分别>38 摄氏度或<36 摄氏度）。 VAP 诊断需要至少 48 小时的复苏后气管插管和机械通气。 VAP 将通过气管支气管抽吸样本≥1000000 菌落形成单位 (CFU)/μL] 和/或同一病原体同时血培养呈阳性来确诊。

呼吸机相关性气管支气管炎 (VAT) 将被定义为并非由其他感染性并发症引起的发热（>38 摄氏度），并且气管支气管抽吸物培养呈阳性（≥1000000 CFU/μL），产生新细菌（插管时不存在），并且不存在新细菌。新型肺炎的放射学迹象。

菌血症（或真菌血症）被定义为从至少一套血培养物中分离出病原体（如果是凝固酶阴性葡萄球菌属或棒状杆菌属，则需要 2 套阳性血培养物）。 感染性休克被定义为菌血症/真菌血症加上循环衰竭，且在逮捕后第 3 天后去甲肾上腺素输注需求至少增加 30%。

尿路感染的定义是发烧或体温过低，并且尿液样本培养物中至少存在一种病原体，浓度≥100000 CFU/μL。

复苏后休克、器官/系统衰竭、急性呼吸窘迫综合征、高血糖以及出院后存活且功能良好的结果将在 2 项纳入的 VSE 研究中进行定义。 无器官衰竭天数和无呼吸机天数将按照纳入的 2 项 VSE 研究中的方式确定。

统计分析计划 所有分析都将使用 Statistical Package for Social Sciences 22.0 版（IBM，Armonk，NY，USA）进行。 由于这不是一项随机研究，因此将比较类固醇组和无类固醇组之间的患者基线特征。 分布正态性将通过 Kolmogorov-Smirnov 检验进行检验。 二分变量和分类变量将通过双边卡方检验或费舍尔精确检验进行比较。 连续变量将通过双尾独立样本 t 检验或曼-惠特尼精确 U 检验进行比较。

我们将进行累积发生率竞争风险分析 (CICR)，以确定复苏后感染导致的死亡（即致命性败血性休克、非感染性休克）的特定原因风险比 (CSHR) 及其 95% 置信区间 (CI)原因和较差的住院结果（如结果测量小节中所定义）。

预先设定的身体死亡或住院结果不佳的危险因素将被分组（干预与控制）；心脏骤停原因（心脏原因与非心脏原因）；心脏骤停区域（监测与非监测）、初始心脏骤停心律（可电击与不可电击）；心脏骤停时间（即 工作日与节假日、夜间与早晨至深夜）、高级生命支持 (ALS) 相关的碳酸氢盐剂量；从复苏小组呼叫到开始 ALS 的时间加上 ALS 持续时间；和治疗性低温（是与否）。

其他分析将包括添加早期复苏后平均动脉压作为多变量 CICR Cox 模型的协变量