Steroidit ja elvytyksen jälkeiset infektio- (septiset) komplikaatiot

TAUSTA JA PERUSTELUT Sydämenpysähdyksen jälkeen onnistuneesti elvytetyt potilaat kokevat "sepsiksen kaltaisen" oireyhtymän, jolle on tunnusomaista sytokiinimyrsky, endotoksemia, koagulopatia ja eriasteinen lisämunuaisten vajaatoiminta. Nämä patofysiologiset mekanismit edistävät verenkierron vajaatoiminnan, eli elvytyksen jälkeisen shokin, kehittymistä. Elvytyksen jälkeiset sokkipotilaat, jotka on elvytetty vasopressoria vaativasta sydämenpysähdyksestä, reagoivat usein huonosti nopeisiin vasopressoriinfuusioihin (esim. norepinefriini ≥0,5 μg/kg/min) ja suonensisäiset nesteet.

Elvytyksen jälkeisen systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän (SIRS) voi osittain aiheuttaa ja myöhemmin voimistaa iskemia/reperfuusioon (I/R) liittyvä suolen limakalvoesteen häiriö. Steroidit voivat estää I/R-vamman leviämisen keskeisiä tapahtumia. Lisäksi sokkitiloissa stressiannossteroidit parantavat verisuonten vastetta vasopressoreihin ja säilyttävät monosyyttien ja neutrofiilien fagosytoosin ja dendriittisolujen toiminnan. Pienet steroidiannokset voivat vähentää septisen sokin vakavasti sairaiden potilaiden kuolleisuutta.

Nosokomiaaliset infektiot ovat tärkeä syy elvytyksen jälkeiseen kuolleisuuteen. Oletimme, että altistuminen stressiannossteroideille elvytyshoidon aikana ja/tai sen jälkeen saattaa liittyä alentuneeseen kuolemanriskiin elvytyksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden vuoksi. Tämän hypoteesin testaamiseksi yhdistimme tiedot kahdesta aikaisemmasta, prospektiivisestä sairaalassa tapahtuvasta sydämenpysähdyksestä tehdystä tutkimuksesta. Näissä tutkimuksissa verrattiin vasopressiinin, steroidien ja epinefriinin (VSE) yhdistelmää pelkkään epinefriiniin, mitä tulee eloonjäämiseen sairaalasta kotiuttamiseen asti ja hyvän toimintatuloksen suhteen. Potilaat, joilla oli elvytyssokki VSE-ryhmissä, saivat stressiannoshydrokortisonia (300 mg/vrk enintään 7 päivän ajan, mitä seurasi asteittainen kapeneminen nopeudella 100 mg/vrk ja hoito lopetettiin päivänä 10). Potilaat, joilla oli elvytyksen jälkeinen sokki kontrolliryhmissä, saivat suolaliuosta lumelääkettä. Seurantatiheys oli korkea molemmissa tutkimuksissa, ja elvytyksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden ilmaantuvuus oli samanlainen VSE- ja kontrolliryhmissä.

MENETELMÄT Tutkimuksen suunnittelu Retrospektiivinen analyysi kahdesta satunnaistetusta kliinisestä tutkimuksesta prospektiivisesti kerätyistä tiedoista. Tutkimukseen osallistuneet vietiin sairaalahoitoon kolmen korkea-asteen hoitokeskuksen teho- tai sepelvaltimoiden osastoille: Evaggelismos General Hospital ja 401 Greek Army Hospital (molemmat Ateenassa, Kreikka) ja University Hospital of Larissa, Larissa, Kreikka.

Etiikka ja hyväksyntä Tämä analyysi ei liity mihinkään kliiniseen interventioon, ja siksi tutkijat ovat hakeneet tietoon perustuvasta suostumuksesta luopumista joko potilaalta tai hänen lähiomaisltaan. Lisäksi tutkijat ovat pyytäneet lupaa vahvistaa aiemmin tallennettuja mikrobiologisia tietoja sairaaloiden sähköisten tietokantojen kautta. Edellä mainittujen sairaaloiden instituutioiden arviointilautakunnat (IRB) ovat myöntäneet hyväksyntänsä meneillään olevalle tutkimukselle. Evaggelismos-sairaalan hyväksyntä nro 14/9/1/2015; 401 Kreikan armeijan sairaalan hyväksyntä nro 3/2015/5/2/2015; Larissan yliopistollisen sairaalan hyväksyntä nro 58905/2014/14/1/2015. Evaggelismos IRB (vastaavat hyväksyntänumerot) hyväksyi myös tilastollisen terminologian muutokset [yksittäisten potilastietojen (IPD) meta-analyysistä IPD:n uudelleenanalyysiin] ja infektioiden luokitteluun ensisijaisen tuloksen määritelmässä. 30.2.2016 ja 29.2.2.2016) ja ilmoitettiin kahdelle muulle, edellä mainitulle IRB:lle. Kahden muun osallistuvan keskuksen (401 Kreikan armeijan sairaala, IRB-päätös nro: 4-2016/6/4/2016; Larissan yliopistosairaala, IRB-päätös nro: 19.5.2016) IRB:t ovat ratifioineet nämä hyväksynnät. /Θ.18). Evaggelismos IRB (hyväksyntänumero 9/26/1/2017) hyväksyi analyysiprotokollan merkittäviä muutoksia, joiden tarkoituksena oli ensisijaisesti arvioida stressiannossteroidien vaikutusta tappavaan septiseen sokkiin, ja niistä tiedotettiin asianmukaisesti kahdelle muulle, edellä mainitulle. IRB:t.

Analyysin päätepisteet on esitetty erillisessä alaosiossa. Potilaat Vertailututkimuspopulaatio koostuu 368 potilaasta (Evaggelismos-sairaala, n=288/368=78,2 %) sairaaloissa sydänpysähdyksen, joka tarvitsi epinefriiniä sydän- ja keuhkoelvytyksen (CPR) aikana vuoden 2005 elvytysohjeiden mukaisesti. Elvytyksen aikana VSE-ryhmän potilaat (n=178) saivat myös vasopressiiniä ja metyyliprednisolonia ja kontrollit (n=190) vastaavia suolaliuosta lumelääkettä. Neljän tunnin kuluttua elvyttämisestä oli 211 elossa olevaa potilasta (VSE-ryhmä, n = 115), joille arvioitiin elvytyksen jälkeinen sokki. Satakolmelle VSE-ryhmän potilaalle määrättiin sitten stressiannoshydrokortisonia ja 88 kontrollille suolaliuosta lumelääkettä. Satakaksi VSE-ryhmän potilasta ja 15 kontrollia hoidettiin stressiannoshydrokortisonilla (n = 117). Yksi VSE-ryhmän potilas ei saanut stressiannosta hydrokortisonia apteekin virheen vuoksi; potilas sai kuitenkin 40 mg metyyliprednisolonia elvytyshoidon aikana.

Määritelmät Olennaisia ​​edellytyksiä alla annettujen infektioiden määritelmien soveltamiselle niiden (aiemman) esiintymisen määrittämiseksi mukana oleviin tutkimuksiin osallistuneilla ovat varmistustutkijan tallenteet (näiden infektioiden aiempia diagnooseja varten) ja myös infektioiden haku. vahvistavat mikrobiologiset tiedot sairaalan asiakirjoista.

Ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume (VAP) määritellään uudeksi (tai pahenevaksi, jos se on jo olemassa) rintakehän röntgeninfiltraatiksi ja vähintään kahdeksi seuraavasta kolmesta löydöksestä: hengityselinten eritteiden paheneminen (märkiväksi tai limamäiseksi märkiväksi), leukosytoosi tai leukopenia (>11000/μL tai <4000/μL, vastaavasti) ja kuume tai hypotermia (>38 celsiusastetta tai <36 celsiusastetta, vastaavasti). VAP-diagnoosi vaatii vähintään 48 tuntia elvytyksen jälkeistä endotrakeaalista intubaatiota ja mekaanista ventilaatiota. VAP vahvistetaan positiivisella trakeobronkiaalisella aspiraattinäytteellä, jossa on ≥1000000 pesäkettä muodostavaa yksikköä (CFU)/μL] ja/tai samanaikainen veriviljelmä, joka on positiivinen samalle patogeenille.

Hengityslaitteeseen liittyvä trakeobronkiitti (VAT) määritellään kuumeeksi (>38 celsiusastetta), joka ei johdu toisesta infektiokomplikaatiosta ja positiivisesta trakeobronkiaalisesta aspiraatioviljelmästä (≥1000000 CFU/μL), joka tuottaa uusia bakteereja (ei läsnä intubaatiossa), eikä uuden keuhkokuumeen röntgenkuvat.

Bakteremia (tai fungemia) määritellään patogeenin eristämiseksi vähintään yhdestä veriviljelysarjasta (koagulaasinegatiivisten Staphylococcus- tai Corynebacterium-lajien tapauksessa tarvitaan 2 positiivista veriviljelysarjaa). Septinen shokki määritellään bakteremiaksi/fungemiaksi sekä verenkierron vajaatoiminnaksi, jossa noradrenaliinin infuusiotarve kasvaa vähintään 30 % 3. päivän jälkeisen pysähdyksen jälkeen.

Virtsatietulehdukseksi määritellään kuume tai hypotermia ja vähintään yhden taudinaiheuttajan esiintyminen virtsanäyteviljelmässä pitoisuutena ≥100000 CFU/μL.

Elvytyksen jälkeinen sokki, elinten/järjestelmien vajaatoiminta, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, hyperglykemia ja eloonjääminen sairaalasta kotiuttamiseen hyvillä toiminnallisilla tuloksilla määritellään kahdessa mukana olevassa VSE-tutkimuksessa. Elinten vajaatoiminnasta vapaat päivät ja ventilaattorivapaat päivät määritetään kuten kahdessa mukana olevassa VSE-tutkimuksessa.

Tilastollinen analyysisuunnitelma Kaikki analyysit suoritetaan Statistical Package for Social Sciences -versiolla 22.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Koska tämä ei ole satunnaistettu tutkimus, potilaan lähtötilanteen ominaisuuksia verrataan Steroidit ja Ei steroideja -ryhmien välillä. Jakaumanormaaliutta testataan Kolmogorov-Smirnov-testillä. Dikotomisia ja kategorisia muuttujia verrataan kaksipuolisella chi-neliöllä tai Fisherin tarkalla testillä. Jatkuvia muuttujia verrataan kaksisuuntaisella, riippumattomien näytteiden t-testillä tai Mann-Whitneyn tarkalla U-testillä.

Teemme kumulatiivisen ilmaantuvuuden kilpailevan riskin analyysin (CICR) määrittääksemme syyspesifiset vaarasuhteet (CSHR) ja niiden 95 %:n luottamusvälit (CI:t) elvytyksen jälkeisestä infektiosta, eli letaalista septisesta sokista, ei-tarttuvasta syystä johtuvasta kuolemasta johtuvalle kuolemalle. syy ja huono sairaalatulos (määritelty tulosmittarit -alakohdassa).

Ennalta määrätyt riskitekijät fyysiselle kuolemalle tai huonolle sairaalatulokselle ovat ryhmä (interventio vs. kontrolli); sydämenpysähdyksen syy (sydän vs. ei-sydän); sydämenpysähdysalue (valvottu vs. ei-valvottu), sydämenpysähdyksen alkurytmi (järkyttävä vs. ei-sokkittava); sydämenpysähdysaika (esim. arkipäivä vs. loma ja yöaika vs. aamusta myöhään iltaan), Advanced Life Support (ALS) -bikarbonaattiannos; aika elvytystiimin kutsusta ALS:n aloittamiseen plus ALS-kesto; ja terapeuttinen hypotermia (kyllä ​​vs. ei).

Lisäanalyyseihin sisältyy varhaisen elvytyksen jälkeisen valtimopaineen lisääminen kovariaattina monimuuttujaisiin CICR Cox -malleihin