Szteroidok és az újraélesztés utáni fertőző (szeptikus) szövődmények

HÁTTÉR ÉS INDOKOLÁS A szívmegállás után sikeresen újraélesztett betegek "szepszisszerű" szindrómát tapasztalnak, amelyet citokinvihar, endotoxémia, koagulopátia és különböző fokú mellékvese-elégtelenség jellemez. Ezek a patofiziológiai mechanizmusok hozzájárulnak a keringési elégtelenség, azaz az újraélesztés utáni sokk kialakulásához. Az újraélesztés utáni sokkos betegek, akiket a vazopresszort igénylő szívmegállásból újraélesztettek, gyakran rosszul reagálnak a nagy sebességű vazopresszor infúziókra (pl. noradrenalin ≥0,5 μg/kg/perc) és intravénás folyadékok.

A posztresuscitációs szisztémás gyulladásos válasz szindrómát (SIRS) részben az ischaemia/reperfúzió (I/R) okozta bélnyálkahártya-gát zavara okozhatja, majd felerősítheti. A szteroidok elnyomhatják az I/R sérülések továbbterjedésének legfontosabb eseményeit. Továbbá sokkos állapotokban a stressz-dózisú szteroidok javítják a vaszkuláris válaszkészséget a vazopresszorokra, és megőrzik a monocita és neutrofil fagocitózist, valamint a dendrites sejtek működését. Az alacsony dózisú szteroidok csökkenthetik a szeptikus sokkban szenvedő, súlyosan beteg betegek mortalitását.

A nozokomiális fertőzések a posztresuscitációs halálozás egyik fontos okát jelentik. Feltételeztük, hogy a stressz-dózisú szteroidoknak való kitettség a CPR alatt és/vagy után az újraélesztés utáni fertőzéses szövődmények miatti halálozási kockázat csökkenésével járhat. Ennek a hipotézisnek a tesztelésére kombináltuk a kórházi szívmegállás két korábbi, prospektív vizsgálatának adatait. Ezek a vizsgálatok a vazopresszin, a szteroidok és az adrenalin (VSE) kombinációját hasonlították össze önmagában az epinefrinnel a túlélés és a kórházi elbocsátás és a jó funkcionális eredmény tekintetében. A VSE csoportba tartozó poszt-reanimációs sokkban szenvedő betegek stresszdózisú hidrokortizont kaptak (maximum 7 napig 300 mg/nap, majd fokozatos csökkentés 100 mg/nap sebességgel, majd a 10. napon abbahagyták). Az újraélesztés utáni sokkban szenvedő betegek a kontrollcsoportban sóoldatos placebót kaptak. Az utánkövetési arány mindkét vizsgálatban magas volt, és az újraélesztés utáni fertőzéses szövődmények előfordulási gyakorisága hasonló volt a VSE és a kontrollcsoportban.

MÓDSZEREK A vizsgálat felépítése Két randomizált klinikai vizsgálatból prospektíven gyűjtött adatok retrospektív elemzése. A vizsgálatban részt vevők három felsőfokú ellátási központ intenzív vagy szívkoszorúér-osztályain (ICU vagy CCU) kerültek kórházba: az Evaggelismos Általános Kórház és a 401 Görög Hadsereg Kórház (mindkettő Athénban, Görögország), valamint a Larissai Egyetemi Kórház, Larissa, Görögország.

Etika és jóváhagyás A jelen elemzés nem kapcsolódik semmilyen klinikai beavatkozáshoz, ezért a vizsgálók a beteg vagy hozzátartozója tájékozott beleegyezése alóli felmentést kértek. Ezen túlmenően a vizsgálók engedélyt kértek a korábban rögzített mikrobiológiai adatok megerősítésére a kórházak elektronikus adatbázisain keresztül. A fent említett kórházak intézményi felülvizsgálati bizottságai (IRB) jóváhagyták a jelenlegi vizsgálatot. Evaggelismos Kórház jóváhagyása 2015.14.09.; 401 Görög Hadsereg Kórház jóváhagyása No. 3/2015/5/2/2015; A Larissa Egyetemi Kórház jóváhagyása 58905/2014/14/1/2015. Az Evaggelismos IRB szintén jóváhagyta a statisztikai terminológia [az egyéni betegadatok (IPD) metaanalíziséről az IPD újraelemzésre] és a fertőzések osztályozásának módosításait az elsődleges kimenetel meghatározásában. 2016. 02. 30. 25. és 2016. 2. 29. 25.), és közölték a másik 2, fent említett IRB-vel. Ezeket a jóváhagyásokat a másik 2 részt vevő központ IRB-ei megerősítették (401 Greek Army Hospital, IRB határozat száma: 4-2016/6/4/2016; Larissa University Hospital, IRB határozat: 2016.05.19. /Θ.18). Az elemzési protokoll további, jelentős módosításait, amelyek elsősorban a stresszdózisú szteroidok halálos szeptikus sokkra gyakorolt ​​hatásának értékelésére irányultak, az Evaggelismos IRB jóváhagyta (2017. 09. 26. 01. számú jóváhagyás), és megfelelően közölték a fent említett másik két másikkal. IRB-k.

Az elemzési végpontokat a külön alszakasz mutatja be. Betegek A referencia vizsgálati populáció 368 betegből áll (Evaggelismos Kórház, n=288/368=78,2%) kórházi szívmegállással, akiknek adrenalinra volt szükségük a kardiopulmonális újraélesztés (CPR) során a 2005-ös újraélesztési irányelvek szerint. Az újraélesztés során a VSE csoport betegei (n=178) vazopressint és metilprednizolont is kaptak, a kontrollok (n=190) pedig a megfelelő sóoldatos placebót. Az újraélesztés után 4 órával 211 túlélő beteg volt (VSE csoport, n=115), akiknél posztresuscitációs sokkot értékeltek. Százhárom VSE csoport betegét ezután stresszdózisú hidrokortizonra, 88 kontroll beteget pedig sóoldatos placebóra osztottak be. Százkét VSE csoport beteget és 15 kontrollt kezeltek ténylegesen stresszdózisú hidrokortizonnal (n=117). Egy VSE csoport beteg gyógyszerészi hiba miatt nem kapott stresszdózisú hidrokortizont; azonban a páciens 40 mg metilprednizolont kapott a CPR során.

Definíciók A fertőzések alább közölt definícióinak a bevont vizsgálatok résztvevőinél való (korábbi) előfordulásának meghatározására való alkalmazhatóságának alapvető előfeltételei közé tartozik a megerősítő vizsgálói felvételek megléte (e fertőzések előzetes diagnosztizálásához), valamint a fertőzések visszakeresése. megerősítő mikrobiológiai adatok a kórházi nyilvántartásokból.

A lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladást (VAP) új (vagy súlyosbodó) mellkasröntgen-infiltrátumként határozzák meg, és az alábbi 3 lelet közül legalább kettőt: a légúti váladék romlása (gennyes vagy nyálkahártya-gennyessé), leukocitózis vagy leukopenia (>11000/μL vagy <4000/μL), valamint láz vagy hipotermia (>38 Celsius-fok vagy <36 Celsius-fok). A VAP diagnózishoz legalább 48 órás posztresuscitációs endotracheális intubációra és gépi lélegeztetésre van szükség. A VAP-t pozitív tracheobronchiális aspirátum minta igazolja, ≥1000000 kolóniaképző egység (CFU)/μL] és/vagy egyidejű, ugyanarra a kórokozóra pozitív vértenyészet.

A lélegeztetőgéphez kapcsolódó tracheobronchitis (VAT) olyan láz (>38 Celsius fok), amely nem tulajdonítható más fertőző szövődménynek, és pozitív tracheobronchiális aspirátum tenyészet (≥1000000 CFU/μL), amely új baktériumot eredményez (intubáláskor nincs jelen), és nem új tüdőgyulladás radiográfiai jelei.

Bakteremia (vagy fungemia) egy kórokozó izolálása legalább egy vértenyészetből (koaguláz-negatív Staphylococcus fajok vagy Corynebacterium fajok esetén 2 pozitív vértenyészet készletre lesz szükség). A szeptikus sokk úgy definiálható, mint a bakteremia/fungémia plusz a keringési elégtelenség, ha a noradrenalin-infúziós szükséglet legalább 30%-kal megnövekszik a 3. nap után.

Húgyúti fertőzésnek minősül láz vagy hipotermia, valamint legalább egy kórokozó jelenléte a vizeletminta tenyészetében ≥100000 CFU/μL koncentrációban.

Az újraélesztés utáni sokk, szervi/rendszeri elégtelenségek, akut légzési distressz szindróma, hiperglikémia és jó funkcionális eredménnyel járó kórházi elbocsátás túlélése a 2 bevont VSE-vizsgálat szerint lesz meghatározva. A szervelégtelenségtől mentes napok és a lélegeztetőgépmentes napok meghatározása a 2 bevont VSE vizsgálat szerint történik.

Statisztikai elemzési terv Minden elemzést a Statistical Package for Social Sciences 22.0-s verziójával végeznek (IBM, Armonk, NY, USA). Mivel ez nem egy randomizált vizsgálat, a betegek kiindulási jellemzőit a szteroidok és a szteroidok nélküli csoportok összehasonlítják. Az eloszlási normalitást Kolmogorov-Smirnov teszttel vizsgáljuk. A dichotóm és kategorikus változókat kétoldali khi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszt fogja összehasonlítani. A folytonos változókat kétirányú, független mintás t-próbával vagy Mann-Whitney-féle egzakt U-teszttel hasonlítjuk össze.

Kumulatív előfordulási konkurens kockázatelemzést (CICR) fogunk végezni, hogy meghatározzuk az ok-specifikus veszélyarányokat (CSHR) és ezek 95%-os konfidencia intervallumát (CI) az újraélesztés utáni fertőzés, azaz a halálos szeptikus sokk vagy a nem fertőző betegség miatti halál esetén. ok és rossz kórházi kimenetel (az eredménymérések alfejezetben meghatározottak szerint).

A fizikai halál vagy a rossz kórházi kezelés előre meghatározott kockázati tényezői csoportosak (beavatkozás vs. kontroll); szívleállás oka (szív vs. nem szív); szívmegállási terület (figyelt vs. nem monitorozott), kezdeti szívleállási ritmus (sokkolható vs. nem sokkolható); szívmegállás ideje (pl. hétköznap vs. ünnepnap és éjszakai vs. reggeltől késő estig), fejlett életfenntartó (ALS) bikarbonát adag; az újraélesztési csapat hívásától az ALS megkezdéséig eltelt idő plusz az ALS időtartama; és terápiás hipotermia (igen vs. nem).

A további elemzések magukban foglalják a korai újraélesztés utáni átlagos artériás nyomás kovariáns hozzáadását a többváltozós CICR Cox modellekhez.