스테로이드 및 소생 후 감염성(패혈증) 합병증

배경 및 근거 심정지 후 성공적으로 소생한 환자는 사이토카인 폭풍, 내독소혈증, 응고병증 및 다양한 정도의 부신 부전을 특징으로 하는 "패혈증 유사" 증후군을 경험합니다. 이러한 병리생리학적 메커니즘은 순환 장애, 즉 소생 후 쇼크의 발생에 기여합니다. 승압이 필요한 심정지에서 소생된 소생 후 쇼크 환자는 고속 승압제 주입에 반응이 좋지 않은 경우가 많습니다(예: 노르에피네프린 ≥0.5μg/kg/min) 및 정맥 주사액.

소생후 전신 염증 반응 증후군(SIRS)은 부분적으로 유발될 수 있으며 이후 장 점막 장벽의 허혈/재관류(I/R) 관련 파괴로 인해 증폭될 수 있습니다. 스테로이드는 I/R 부상 전파의 주요 사건을 억제할 수 있습니다. 또한, 쇼크 상태에서 스트레스 용량 스테로이드는 혈관수축제에 대한 혈관 반응성을 향상시키고 단핵구 및 호중구 식균작용과 수지상 세포 기능을 보존합니다. 저용량 스테로이드는 패혈성 쇼크가 있는 중증 환자의 사망률을 줄일 수 있습니다.

병원내 감염은 소생술 후 사망의 중요한 원인이 됩니다. 우리는 CPR 도중 및/또는 이후 스트레스 용량의 스테로이드에 대한 노출이 소생 후 감염성 합병증으로 인한 사망 위험 감소와 관련이 있을 수 있다는 가설을 세웠습니다. 이 가설을 테스트하기 위해 우리는 병원 내 심장 마비에 대한 두 가지 이전 전향적 연구의 데이터를 결합했습니다. 이 연구에서는 퇴원까지의 생존 및 좋은 기능적 결과와 관련하여 바소프레신, 스테로이드 및 에피네프린(VSE) 병용 요법을 에피네프린 단독 요법과 비교했습니다. VSE 그룹의 소생 후 쇼크 환자는 스트레스 용량의 하이드로코르티손(최대 7일 동안 300mg/일, 이후 100mg/일의 비율로 점진적으로 감량하고 10일째 중단)을 받았습니다. 대조군의 소생 후 쇼크 환자에게는 식염수 위약을 투여했습니다. 두 연구 모두 추적률이 높았으며 소생술 후 감염성 합병증의 보고된 발생률은 VSE 그룹과 대조군에서 유사했습니다.

방법 연구 설계 2개의 무작위 임상 연구에서 전향적으로 수집된 데이터를 후향적으로 분석합니다. 연구 참가자들은 Evaggelismo 종합병원과 401 그리스 육군병원(둘 다 그리스 아테네 소재), 그리스 라리사 라리사 대학병원 등 3개 3차 진료 센터의 중환자실 또는 관상동맥 치료실(ICU 또는 CCU)에 입원했습니다.

윤리 및 승인 본 분석은 임상적 개입과 관련이 없으므로 연구자는 환자 또는 그/그녀의 가장 가까운 친척에게 사전 동의 포기를 신청했습니다. 또한 연구자들은 병원의 전자 데이터베이스를 통해 이전에 기록된 미생물 데이터를 확인할 수 있는 권한을 요청했습니다. 앞서 언급한 병원의 기관 검토 위원회(IRB)는 현재 연구에 대한 승인을 승인했습니다. Evaggelismos 병원 승인 번호: 2015년 9월 14일; 401 그리스 육군 병원 승인 번호. 3/2015/5/2/2015; 라리사 대학 병원 승인 번호 58905/2014/14/1/2015. 통계 용어 수정[개별 환자 데이터(IPD) 메타 분석에서 IPD 재분석까지] 및 1차 결과 정의에서 감염 분류도 Evaggelismos IRB의 승인을 받았습니다(각 승인 번호. 2016년 2월 30일 및 2016년 2월 29일), 앞서 언급한 다른 2개의 IRB에 전달되었습니다. 이러한 승인은 다른 2개 참여 센터의 IRB에서 비준되었습니다(401 그리스 육군 병원, IRB 결정 번호: 4-2016/6/4/2016; 라리사 대학 병원, IRB 결정 번호: 5/19-5-2016 /Θ.18). 치명적인 패혈성 쇼크에 대한 스트레스 용량 스테로이드의 효과를 주로 평가하기 위한 분석 프로토콜의 추가적이고 중요한 개정 사항이 Evaggelismos IRB(승인 번호 9/26/1/2017)에 의해 승인되었으며 앞서 언급한 다른 2개 기관에 적절하게 전달되었습니다. IRB.

분석 종점은 전용 하위 섹션에 표시됩니다. 환자 참고 연구 모집단은 368명의 환자로 구성됩니다(Evaggelismos 병원, n=288/368=78.2%). 2005년 소생술 지침에 따라 심폐소생술(CPR) 중 에피네프린이 필요한 병원 내 심정지 환자. CPR 동안 VSE 그룹 환자(n=178)는 또한 바소프레신과 메틸프레드니솔론을 투여받았고 대조군(n=190)은 각각의 식염수 위약을 투여받았습니다. 심폐소생술 후 4시간째 생존한 환자는 211명(VSE 그룹, n=115)이었고 소생 후 쇼크를 평가받았습니다. 그런 다음 103명의 VSE 그룹 환자를 스트레스 용량의 하이드로코르티손에 배정하고 대조군 88명을 식염수 위약에 배정했습니다. 102명의 VSE 그룹 환자와 15명의 대조군 환자는 실제로 스트레스 용량의 하이드로코르티손(n=117)으로 치료를 받았습니다. 한 VSE 그룹 환자는 약사의 실수로 인해 스트레스 용량의 하이드로코르티손을 투여받지 못했습니다. 그러나 환자는 CPR 중에 메틸프레드니솔론 40mg을 투여받았습니다.

정의 포함된 연구 참가자의 (이전) 발생을 결정하기 위해 아래에 제공된 감염 정의를 적용하기 위한 필수 전제 조건에는 확인 조사자 기록(이러한 감염의 사전 진단을 위한)의 존재 및 다음 항목의 검색이 포함됩니다. 병원 기록의 확인적인 미생물 데이터.

인공호흡기 관련 폐렴(VAP)은 새로운(또는 이미 존재하는 경우 악화되는) 흉부 엑스레이 침윤과 다음 3가지 결과 중 최소 2가지로 정의됩니다: 호흡기 분비물 악화(화농성 또는 점액 화농성), 백혈구 증가증 또는 백혈구 감소증 (각각 >11000/μL 또는 <4000/μL) 및 발열 또는 저체온증(각각 섭씨 >38도 또는 섭씨 <36도). VAP 진단에는 소생 후 최소 48시간의 기관내 삽관 및 기계적 환기가 필요합니다. VAP는 ≥1000000 집락 형성 단위(CFU)/μL]의 기관지 흡인 샘플 및/또는 동일한 병원체에 대한 동시 혈액 배양 양성으로 확인됩니다.

인공호흡기 관련 기관지염(VAT)은 다른 감염성 합병증으로 인한 것이 아닌 발열(섭씨 38도 이상) 및 기관지 흡인 배양 양성(1000,000CFU/μL 이상)으로 새로운 박테리아(삽관 시 존재하지 않음)가 생성되는 것으로 정의됩니다. 새로운 폐렴의 방사선학적 징후.

균혈증(또는 진균혈증)은 적어도 하나의 혈액 배양 세트에서 병원체가 분리되는 것으로 정의됩니다(응고효소 음성 포도상구균 종 또는 코리네박테리움 종의 경우 2개의 양성 혈액 배양 세트가 필요함). 패혈성 쇼크는 체포 후 3일 후 노르에피네프린 주입 요구량이 30% 이상 증가한 균혈증/진균증 및 순환 부전으로 정의됩니다.

요로 감염은 발열 또는 저체온증과 소변 샘플 배양 내 농도가 100,000 CFU/μL 이상인 병원균이 하나 이상 존재하는 것으로 정의됩니다.

소생 후 쇼크, 기관/시스템 장애, 급성 호흡곤란 증후군, 고혈당증 및 양호한 기능적 결과를 지닌 병원 퇴원 생존은 포함된 2개의 VSE 연구에서와 같이 정의됩니다. 장기 부전이 없는 날과 인공호흡기가 없는 날은 포함된 2개의 VSE 연구에서와 같이 결정됩니다.

통계 분석 계획 모든 분석은 사회 과학용 통계 패키지 버전 22.0(IBM, Armonk, NY, USA)을 사용하여 수행됩니다. 이것은 무작위 연구가 아니기 때문에 환자의 기본 특성은 스테로이드 그룹과 스테로이드 없음 그룹 간에 비교됩니다. 분포 정규성은 Kolmogorov-Smirnov 테스트로 테스트됩니다. 이분형 및 범주형 변수는 양측 카이제곱 또는 Fisher의 정확 검정을 통해 비교됩니다. 연속 변수는 양측 독립 표본 t 검정 또는 Mann-Whitney 정밀 U 검정으로 비교됩니다.

우리는 누적 발병률 경쟁 위험 분석(CICR)을 실시하여 소생술 후 감염으로 인한 사망(예: 치명적인 패혈성 쇼크, 비감염성 질환으로 인한 사망)에 대한 원인별 위험 비율(CSHR)과 95% 신뢰 구간(CI)을 결정합니다. 원인 및 병원 내 결과 불량(결과 측정 하위 섹션에 정의된 대로).

신체적 사망 또는 병원 내 불량한 결과에 대한 미리 지정된 위험 요소는 그룹(개입 대 통제)입니다. 심장 정지 원인(심장 대 비심장); 심정지 영역(모니터링 대 비모니터링), 초기 심정지 리듬(쇼크 가능 대 비쇼크 가능); 심장 정지 시간(예: 주중 대 공휴일 및 야간 대 아침부터 늦은 저녁까지), 고급 생명 유지(ALS) 관련 중탄산염 복용량; 소생팀 호출부터 ALS 개시까지의 시간과 ALS 지속 시간; 및 치료적 저체온증(예 대 아니오).

추가 분석에는 다변수 CICR Cox 모델에 대한 공변량으로 초기 소생 후 평균 동맥압 추가가 포함됩니다.