真实世界稳定型胸痛患者冠状动脉粥样硬化的自然史接受计算机断层扫描血管造影术与侵入性多模态成像的比较 (REALITY)

具有血流储备分数 (FFR) 的侵入性冠状动脉造影被认为是日常临床实践的参考标准。 这种侵入性方法与潜在的危及生命的并发症、高支出、相对高的辐射暴露和一些患者不适有关。 无创心脏计算机断层扫描血管造影术 (CCTA) 成为有创方法的有力替代方案，尤其是在得到其他功能和解剖学无创成像方式（如心脏磁共振 (CMR)、单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 和超声心动图）的支持时。回声）。 尽管如此，他们的侵入性对应物，特别是多模态血管内成像（包括血流储备分数/FFR、定量血流储备/QFR、光学相干断层扫描/OCT、血管内超声/IVUS、VH-IVUS）能够排除高风险，易损和阻塞性动脉粥样硬化显着优化临床结果。 这些技术的临床价值仍然值得怀疑，尤其是在非侵入性和侵入性成像方法之间进行比较时。

现代成像方式允许临床心脏病学研究动脉粥样硬化的自然历史，可以预测某些临床结果，为降低心血管死亡率铺平道路。 回顾性研究表明，大多数导致未来急性冠状动脉综合征的动脉粥样硬化斑块在血管造影上是轻微的，并且对主要不良心血管事件 (MACE) 的病变相关危险因素知之甚少。 病理学研究表明，只有一层薄的内膜组织覆盖坏死核心的富含脂质的动脉粥样硬化破裂后的血栓性冠状动脉闭塞（薄帽纤维动脉粥样硬化）是心肌梗死和心脏原因死亡的最常见原因。 然而，尚未实现薄帽纤维粥样硬化的前瞻性鉴定，部分原因是直到最近才存在用于体内鉴定它们的成像工具（Stone GW 等人，2011 年；DOI：10.1056/NEJMoa1002358）。 CCTA 和定量冠状动脉造影 (QCA) 都为我们提供了动脉粥样硬化病变高级成像的潜力，但准确性和安全性仍然是这些方法的主要限制。 除了检测钙化病变外，CCTA 还具有检测非钙化斑块的独特优势，因此可以直接观察早期动脉粥样硬化阶段，例如脂质和纤维粥样斑块，它们是未来冠状动脉事件的危险因素。 长期研究报告称，与易损纤维粥样硬化相关的不良后果风险增加，而钙化病变往往保持相当稳定。 调查胸痛患者冠状动脉 CCTA 的准确性、结果以及诊断益处的研究很少（Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096）。 一些先进的成像模式的准确性最近得到了发展，以克服现有的局限性，但是，这些测量在不同阶段病变中的准确性和精确度尚未确定（Kan J 等人，2014 年）。

在一项前瞻性国际多中心观察研究中，将招募 1080 名疑似慢性冠状动脉综合征的稳定型胸痛患者（REALITY Advanced Registry of CCTA patients）。 他们都将接受计算机断层扫描血管造影、CMR 和/或 SPECT 和 Echo。 其中一组将接受多模态侵入性成像检查，包括定量冠状动脉造影术，有或没有进一步经皮冠状动脉介入治疗、FFR、QFR、OCT，以及其中一些 - 使用 IVUS、VH-IVUS。 斑块大小和相关狭窄、动脉粥样硬化病变的组成、主要不良心血管事件（全因死亡、心脏病死亡、心肌梗死或因不稳定或进行性心绞痛、缺血驱动的血运重建而再次住院）将被判断为与最初治疗的（罪魁祸首）病变或未经治疗的（非罪魁祸首）病变有关。 此外，将评估非侵入性和侵入性成像的临床潜力，以及两个真实世界患者流程中的解剖学与功能模式，特别关注动脉粥样硬化的自然进展、临床结果和安全性（对比-诱发的肾病、造影剂诱发的甲状腺功能障碍和辐射剂量）。 将分析诊断准确性。

随访期将前瞻性地达到 12 个月，收集的临床事件和成像结果将在基线和 12 个月的随访中确定。

独立的伦理专业知识将由乌拉尔国立医科大学（俄罗斯叶卡捷琳堡）和俄罗斯科学院中央临床医院（俄罗斯莫斯科）提供。 荷兰阿姆斯特丹-鹿特丹 De Haar 研究工作组将提供成像监测临床数据以及 CoreLab 的进一步专业知识（荷兰莱顿 Medis Imaging B.V. 的专家级后处理多模式成像软件） .

REALITY Advanced Registry 的临床数据包括 64-128 排 CT 的复杂检查信息、风险因素修改建议的两次访谈、实验室筛查（血清空腹血糖、天冬酰胺转氨酶、丙氨酸转氨酶、总胆红素、尿素/尿素、肌酐、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇）、心肌损伤标志物（肌红蛋白、肌钙蛋白 I、肌酸激酶、肌酸激酶-MB、脑利钠肽 - NT-proBNP）、全血细胞计数、心电图和回声。 登记患者将接受 HeartAge、SCORE、Duke ACC/AHA、Duke - DCS、Diamond-Forrester - DFM、西雅图心绞痛问卷 - SAQ、Duke 活动状态指数 -DASI 和 EQ-5D-5L 的测试。 将对患者的主要风险因素及其修正进行筛查：不健康的血液胆固醇水平、高血压、吸烟、胰岛素抵抗、糖尿病、超重或肥胖、缺乏体力活动、不健康饮食（地中海元素和所谓的“俄罗斯元素” ' 饮食）、年龄较大、遗传或生活方式因素、早期心脏病家族史。 此外，还将评估 CRP、睡眠呼吸暂停、压力和饮酒等因素。

候选人必须满足的资格标准将得到验证，最佳临床策略将由心脏团队、数据安全和监测委员会进行评估。 临床结果将由独立的临床终点裁决委员会审查。

CCTA 将根据 2016 年 SCCT（心血管计算机断层扫描学会）冠状动脉计算机断层扫描血管造影术的性能和采集指南（心血管计算机断层扫描杂志/JCCT 2016；10：435e449）进行。 CCTA 的结果将在解释时考虑到 2020 年 SCCT 动脉粥样硬化斑块冠状动脉 CT 成像专家共识文件 (JCCT 2020) 和 2021 年 SCCT 冠状动脉计算机断层扫描血管造影专家共识文件 (JCCT 2021)。 所有非侵入性和侵入性成像程序都将根据当地实践、国家、国际和社会指南进行，包括心血管磁共振协会 (SCMR)、美国超声心动图协会 (ASE)、欧洲经皮心血管介入协会 ( EuroPCR/ EAPCI)，心血管造影和干预协会 (SCAI)。

来自非侵入性（CCTA、FFR-CT、CMR、SPECT、Echo）和侵入性（QCA、FFR、QFR、OCT、IVUS、VH-IVUS）方法的成像数据将由专家级后期处理和分析如果适用，来自 Medis Medical Imaging Systems B.V.（荷兰莱顿）的处理成像软件（Medis Suite Solutions：MR、XA、QFR、CT、血管内、超声）。 原始成像数据将被传输到独立的 CoreLab（De Haar 研究工作组，荷兰鹿特丹-阿姆斯特丹），并由两名对患者信息不知情的有经验的读者进行分析。 观察者之间的分歧将由第三位读者解决。 FFR-CT 计划由美国马萨诸塞州波士顿 Elucid Bio 的 ElucidVivo Research Edition 软件进行评估。

REALITY 项目是 JHWH (Jahweh) 国际高级心血管成像联盟的一部分。 该联盟联合学术界和工业界的国际努力，其主要目标是协同开发先进的机器学习成像软件，以整合非侵入性和侵入性成像的优势，为日常临床实践提供强大的工具用于冠状动脉粥样硬化、PCI相关动脉重构和相关心肌功能的解剖和功能检查。

REALITY Advanced 试验的主要目的是在稳定性胸痛患者的 Glagovian 动脉重塑概念下评估动脉粥样硬化的自然史，并评估不同无创和有创成像工具的临床潜力/预后价值和安全性，如CCTA（和/或 CMR、SPECT、Echo）、QCA、FFR、QFR 和适用的血管内成像（OCT、IVUS、VH-IVUS）使用先进的后处理成像软件进行处理。 将检查一些预防和治疗策略，重点关注 CCTA 与相关侵入性成像等非侵入性成像方法在常规临床实践中的位置。 目前开发的无创影像工具，包括经高精度机器学习成像软件处理的64-128-320层CCTA，与有创方法相比，可以提升无创影像的临床价值，评估冠状动脉粥样硬化与相关疾病的意义动脉重构的高风险特征，预测临床结果，避免不必要的侵入性血管内干预。 诊断策略和相关介入方法的优化可以为临床结果的显着改善和冠状动脉疾病 (CAD) 临床管理的成本效益铺平道路，从而显着降低心血管死亡率。

REALITY Advanced 试验追求以下几个目标：

1. 比较非侵入性（CCTA、CMR）与侵入性（QCA、OCT、IVUS、VH-IVUS）成像的解剖方法，重点关注以下选项：

   1. 病变的高危和易损特征，包括斑块组成，特别注意坏死核心的大小、帽的厚度和组织学状况、侵蚀、破裂、局部血栓形成的迹象，
   2. 动脉重塑，
   3. 40% 斑块负荷作为动脉粥样硬化进展和临床结果的关键阈值的意义，
   4. 血管周围炎症，
   5. 罪魁祸首与非罪魁祸首病变，
   6. 评估血流生理模式，包括有创测量与计算的血流储备分数、来自无创和有创成像并由高级后处理成像软件处理的壁面剪切应力（如果适用），
   7. 比较各种成像方式的诊断准确性。

2. 匹配无创和有创解剖学（CCTA、QCA、OCT、IVUS、VH-IVUS）与功能（Echo、CMR、SPECT、MSCT）成像，特别是冠状动脉粥样硬化的解剖学意义与心脏功能的时间轨迹相比重点是：

   1. 缺血（通过 CMR、SPECT、MSCT、Echo 压力测试评估），
   2. 应变（具有不同成像方式的区域和全球），
   3. 炎症，包括水肿、纤维化，特别是 CMR（充血伴 EGE/早期钆增强，水肿伴 T2 加权成像，瘢痕/坏死或纤维化伴 LGE/晚期钆增强），
   4. 局部冠状动脉血流动力学，
   5. 比较各种成像方式的诊断准确性。
3. 在各种治疗策略和侵入性干预中计算不同非侵入性和侵入性成像方式的预测值（使用一些风险分层模型）。 将检查每个策略的性能的灵敏度、特异性、阳性预测值 (PPV)、阴性预测值 (NPV) 和接受者操作员特征 (ROC) 曲线。

4. 对相关人群进行流行病学分析，并评估不同无创和有创策略在稳定性胸痛患者中的成本效益，包括：

   1. 直接影响：成像测试的成本、成像测试引起的并发症的成本、辐射的影响、造影剂的影响、无创和侵入性成像的其他并发症、成像测试的心理影响、
   2. 间接影响：治疗成本、治疗并发症成本、健康结果成本、医疗途径和健康结果取决于基于图像测试结果的医疗决定、测试结果的心理影响。