A szívkoszorúér atherosclerosis természetes története a valós stabil mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél, akik számítógépes tomográfiás angiográfián estek át, összehasonlítva az invazív multimodális képalkotással (REALITY)

Az invazív koszorúér angiográfia frakcionált áramlási tartalékkal (FFR) a napi klinikai gyakorlat referencia standardja. Ez az invazív megközelítés potenciálisan életveszélyes szövődményekkel, magas kiadásokkal, viszonylag magas sugárterheléssel és a betegek némi kellemetlenségével jár. A nem invazív szívkomputertomográfiás angiográfia (CCTA) az invazív megközelítés robusztus alternatívájává válik, különösen, ha más funkcionális és anatómiai nem invazív képalkotó módszerek is támogatják, mint például a szívmágneses rezonancia (CMR), az egyfoton emissziós számítógépes tomográfia (SPECT) és az echokardiográfia. Visszhang). Ennek ellenére invazív megfelelőjük, különösen a multimodális intravaszkuláris képalkotás (beleértve a frakcionált áramlási tartalékot / FFR-t, a kvantitatív áramlási tartalékot / QFR-t, az optikai koherencia tomográfiát / OCT, az intravaszkuláris ultrahangot / IVUS-t, VH-IVUS-t) képes kizárni a magas kockázatot, sérülékeny és obstruktív ateroszklerózis, drámaian optimalizálva a klinikai eredményeket. Ezen technikák klinikai értéke továbbra is megkérdőjelezhető, különösen, ha összehasonlítjuk a noninvazív és az invazív képalkotó módszereket.

A modern képalkotó módszerek lehetővé teszik a klinikai kardiológia számára, hogy tanulmányozza az atherosclerosis természetes történetét, amely előre jelezheti bizonyos klinikai kimeneteleket, amelyek előkészítik a szív- és érrendszeri mortalitás csökkentését. A retrospektív vizsgálatok kimutatták, hogy a jövőbeni akut koszorúér-szindrómákért felelős legtöbb atheroscleroticus plakk angiográfiailag enyhe, és a súlyos szív- és érrendszeri események (MACE) elváltozással összefüggő kockázati tényezői kevéssé ismertek. Patológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a lipidekben gazdag atheroma szakadása után kialakuló trombotikus koszorúér-elzáródás, amelyben az intimszövet csak vékony rostos rétege fedi a nekrotikus magot (vékonysapkás fibroatheróma), a szívinfarktus és a szívbetegség okozta halálozás leggyakoribb oka. A vékonysapkás fibroatheromák prospektív azonosítása azonban nem sikerült, részben azért, mert az in vivo azonosításukra szolgáló képalkotó eszközök egészen a közelmúltig nem léteztek (Stone GW et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). A CCTA és a kvantitatív koszorúér angiográfia (QCA) egyaránt lehetőséget ad az atheroscleroticus elváltozások fejlett képalkotására, de a pontosság és a biztonság továbbra is ezeknek a megközelítéseknek a korlátja. A CCTA egyedülálló előnnyel rendelkezik a meszesedő elváltozások mellett a nem meszesedő plakkok kimutatásával szemben, így lehetővé teszi az ateroszklerózis korai stádiumainak, például a lipid és rostos atheroma közvetlen megjelenítését, amelyek a jövőbeni koszorúér események kockázati tényezői. A hosszú távú vizsgálatok a sérülékeny fibroatheromával kapcsolatos káros következmények fokozott kockázatáról számolnak be, míg a meszesedő elváltozások általában meglehetősen stabilak maradnak. Ritkán állnak rendelkezésre olyan tanulmányok, amelyek a koszorúér-CCTA pontosságát, kimenetelét és ezáltal diagnosztikai előnyeit vizsgálják mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél (Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). Néhány fejlett képalkotó módszer pontossága a közelmúltban fejlődött a meglévő korlátok leküzdésére, azonban ezeknek a méréseknek a pontossága és precizitása a különböző stádiumú elváltozásokban még nem állapítható meg (Kan J, et al, 2014).

Egy prospektív nemzetközi multicentrikus megfigyeléses vizsgálatba 1080 stabil mellkasi fájdalomban szenvedő beteget (REALITY Advanced Registry of CCTA patients) vonnak be, akiknek feltételezhetően krónikus koszorúér-szindrómája van. Mindegyikük számítógépes tomográfiás angiográfián, CMR-en és/vagy SPECT-n és Echo-n megy keresztül. Az egyik kohorszot multimodalitású invazív képalkotással vizsgáljuk, beleértve a kvantitatív coronariaangiográfiát további perkután coronaria beavatkozással vagy anélkül, FFR, QFR, OCT, és néhány közülük IVUS-szal, VH-IVUS-szal. A plakk mérete és a releváns szűkület, az atheroscleroticus elváltozás összetétele, a jelentősebb szív- és érrendszeri nemkívánatos események (minden ok miatt bekövetkező halálozás, szívinfarktus, instabil vagy progresszív angina miatti rehospitalizáció, ischaemia által vezérelt revascularisatio) vagy az eredetileg kezelt (bűnös) elváltozásokhoz, vagy a kezeletlen (nem bűnös) elváltozásokhoz kapcsolódik. Ezen túlmenően a nem invazív és az invazív képalkotás klinikai potenciálját, valamint az anatómiai és funkcionális módozatokat két valós betegáramlásban megbecsülik, különös tekintettel az atherosclerosis természetes progressziójára, a klinikai kimenetelekre és a biztonságra (kontraszt). -indukált nephropathia, radiokontraszt-indukálta pajzsmirigy-működési zavar és sugárdózis). A diagnosztikai pontosságot elemzik.

A nyomon követési időszak prospektívan 12 hónapig tart az összegyűjtött klinikai eseményekkel és képalkotó eredményekkel, amelyeket az alapvonalon és a 12 hónapos követéskor határoznak meg.

A független etikai szakvéleményt az Uráli Állami Orvostudományi Egyetem (Jekatyerinburg, Oroszország) és az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórháza (Moszkva, Oroszország) biztosítja. A klinikai adatok monitorozását képalkotással, valamint további CoreLab-szakértelemmel (a Medis Imaging B.V., Leiden, Hollandia szakértői szintű utófeldolgozó multimodális képalkotó szoftvere) a De Haar Research Task Force (Amszterdam-Rotterdam, Hollandia) biztosítja. .

A REALITY Advanced Registry klinikai adatai tartalmazzák a 64-128 szeletes CT-vel végzett komplex vizsgálat információit, két interjút a rizikófaktor módosítási javaslatokkal, laborszűrést (szérum éhgyomri glükóz, aszparagin transzamináz, alanin transzamináz, összbilirubin, karbamid/ karbamid, kreatinin, összkoleszterin, trigliceridek, LDL-koleszterin, HDL-koleszterin, VLDL-koleszterin), a szívizom károsodásának markerei (mioglobin, troponin I, kreatin-kináz, kreatin-kináz-MB, agyi natriuretikus peptid - NT-proBNP), teljes vérkép , EKG és Echo. A regiszterben lévő betegeket HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke - DCS, Diamond-Forrester - DFM, The Seattle Angina Questionnaire - SAQ, Duke Activity Status Index -DASI és EQ-5D-5L segítségével tesztelik. A betegeket kiszűrik a főbb kockázati tényezőkre és azok módosulására: egészségtelen vér koleszterinszint, magas vérnyomás, dohányzás, inzulinrezisztencia, cukorbetegség, túlsúly vagy elhízás, fizikai aktivitás hiánya, egészségtelen táplálkozás (mediterrán és ún. diéta), idősebb kor, genetikai vagy életmódbeli tényezők, korai szívbetegség a családban. Ezenkívül olyan tényezőket is értékelnek, mint a CRP, az alvási apnoe, a stressz és az alkoholfogyasztás.

Az alkalmassági kritériumokat, amelyeknek a jelölteknek teljesíteniük kell, a Szív Team, az Adatbiztonsági és a Felügyelő Bizottság fogja ellenőrizni, és az optimális klinikai stratégiát megbecsülni. A klinikai eredményeket a független klinikai végpontokat elbíráló bizottság fogja megvizsgálni.

A CCTA a szívkoszorúér komputertomográfiás angiográfia elvégzésére és beszerzésére vonatkozó 2016. évi SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) iránymutatásoknak megfelelően történik (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449). A CCTA eredményeit a 2020. évi SCCT szakértői konszenzusdokumentum az ateroszklerotikus plakk koszorúér-CT képalkotásáról (JCCT 2020) és a 2021. évi SCCT szakértői konszenzusdokumentum a koszorúér komputertomográfiás angiográfiáról2021CT (JCCT) figyelembevételével fogják értelmezni. Minden nem invazív és invazív képalkotó eljárást a helyi gyakorlatnak, a nemzeti, nemzetközi és társadalmi irányelveknek megfelelően kell végrehajtani, beleértve a Kardiovaszkuláris Mágneses Rezonancia Társaságot (SCMR), az Amerikai Echokardiográfiás Társaságot (ASE), a Percutan Cardiovascular Interventions Európai Szövetségét. EuroPCR/EAPCI), Kardiovaszkuláris Angiográfiai és Beavatkozási Társaság (SCAI).

A nem invazív (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) és invazív (QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) módszerek képalkotó adatait a szakértői szintű utókezeléssel kezeljük és elemezzük. feldolgozó képalkotó szoftver (Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, intravascularis, ultrahang) a Medis Medical Imaging Systems B.V.-től (Leiden, Hollandia), adott esetben. A nyers képalkotási adatokat a független CoreLab-hoz (De Haar Research Task Force, Rotterdam-Amsterdam, Hollandia) továbbítják, és két tapasztalt olvasó elemzi, akik nem látják a páciens információit. A megfigyelők közötti nézeteltéréseket egy harmadik olvasó oldja meg. Az FFR-CT értékelését az Elucid Bio, Boston, MA, U.S.A. ElucidVivo Research Edition szoftvere tervezi.

A REALITY projekt a JHWH (Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortium része. Az akadémia és az ipar nemzetközi erőfeszítéseit egyesítő Konzorcium fő célja a fejlett gépi tanulási képalkotó szoftver szinergikus fejlesztése annak érdekében, hogy mind a non-invazív, mind az invazív képalkotás előnyeit integrálja a napi klinikai gyakorlatot a robusztus eszközzel. a coronaria atherosclerosis, a PCI-vel összefüggő artériás remodelling és a releváns szívizomfunkció anatómiai és funkcionális vizsgálatára.

A REALITY Advanced vizsgálat fő célja az ateroszklerózis természetes anamnézisének értékelése a Glagovi artériás remodelling koncepcióján belül stabil mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél, a különböző noninvazív és invazív képalkotó eszközök klinikai potenciáljának/prognosztikai értékének és biztonságosságának felmérésével. CCTA (és/vagy CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR és alkalmazható intravaszkuláris képalkotás (OCT, IVUS, VH-IVUS) a fejlett utófeldolgozó képalkotó szoftverrel kezelve. Néhány megelőző és terápiás stratégiát megvizsgálunk, összpontosítva az olyan noninvazív képalkotó megközelítések rutin klinikai gyakorlatában elfoglalt helyére, mint a CCTA kontra releváns invazív képalkotás. A jelenleg kifejlesztett noninvazív képalkotó eszközök, köztük a nagy pontosságú gépi tanulási képalkotó szoftverrel feldolgozott 64-128-320 szeletes CCTA, az invazív megközelítéssel ellentétben növelhetik a noninvazív képalkotás klinikai értékét, felmérve a koszorúér-érelmeszesedés jelentőségét a kapcsolódó betegségekkel. az artériás remodelling magas kockázatú jellemzői, a klinikai eredmények előrejelzése és a szükségtelen invazív intravaszkuláris beavatkozások elkerülése. A diagnosztikai stratégia és a kapcsolódó intervenciós megközelítés optimalizálása utat nyithat a klinikai eredmények drámai javulásához és a koszorúér-betegség (CAD) klinikai kezelésének költséghatékonyságához, és ezáltal a kardiovaszkuláris mortalitás jelentős csökkenéséhez.

A REALITY Advanced próba több célt is követett, az alábbiak szerint:

1. A noninvazív (CCTA, CMR) és az invazív (QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) képalkotás anatómiai módszereinek összehasonlítása, az alábbi lehetőségekre összpontosítva:

   1. A léziók nagy kockázatú és sebezhető jellemzői, beleértve a plakk összetételét, különös tekintettel a nekrotikus mag méretére, a kupak vastagságára és szövettani állapotára, az erózió, ruptura, helyi trombózis jelei,
   2. Artériás átépülés,
   3. A 40%-os plakk terhelés, mint kulcsküszöb az ateroszklerózis progressziójában és a klinikai kimenetelekben,
   4. Perivascularis gyulladás,
   5. Bűnös és nem bűnös elváltozások,
   6. A véráramlás fiziológiai mintázatainak értékelése, beleértve az invazívan mért és a számított frakcionált áramlási tartalékot, a fal nyírófeszültségét (ha van), amely mind a noninvazív, mind az invazív képalkotásból származik, és amelyet a fejlett utófeldolgozó képalkotó szoftver kezel,
   7. Diagnosztikai pontosság a különböző képalkotó módok összehasonlításában.

2. A noninvazív és invazív anatómiai (CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) és a funkcionális (Echo, CMR, SPECT, MSCT) képalkotás összehangolása, különösen, ha a szívkoszorúér atherosclerosis anatómiai jelentősége a szívműködés időbeli pályájához viszonyítva a következőkre összpontosítva:

   1. Ischaemia (CMR, SPECT, MSCT, Echo stresszteszttel értékelve),
   2. Strain (regionális és globális, különböző képalkotó módokkal),
   3. Gyulladás, beleértve az ödémát, fibrózist, különösen CMR-rel (hiperémia EGE-vel / korai gadolínium-fokozódással, ödéma T2 súlyozott képalkotással és heg/nekrózis vagy fibrózis LGE-vel / késői gadolínium-erősítéssel),
   4. Helyi koszorúér hemodinamika,
   5. Diagnosztikai pontosság a különböző képalkotó módok összehasonlításában.
3. Különböző noninvazív és invazív képalkotó eljárások prediktív értékének kiszámítása (egyes kockázati rétegződési modellekkel) különböző terápiás stratégiák és invazív beavatkozások közepette. Az egyes stratégiák teljesítményét megvizsgálják az érzékenység, a specifitás, a pozitív prediktív érték (PPV), a negatív prediktív érték (NPV) és a vevő operátor karakterisztikája (ROC) görbéje szempontjából.

4. Az érintett populáció epidemiológiai elemzésének elvégzése és a különböző noninvazív és invazív stratégiák költséghatékonyságának értékelése stabil mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél, beleértve:

   1. Közvetlen hatások: képalkotó vizsgálat költsége, képalkotó vizsgálatból eredő szövődmények költsége, sugárzás hatásai, kontrasztanyag hatásai, a noninvazív és invazív képalkotás egyéb szövődményei, a képalkotó vizsgálat pszichológiai hatásai,
   2. Közvetett hatások: a kezelés költsége, a kezelés szövődményeinek költsége, az egészségügyi kimenetel költsége, az orvosi út és a képteszt eredménye alapján hozott orvosi döntéstől függő egészségügyi kimenetel, a vizsgálati eredmény pszichológiai hatásai.