Historia natural de la aterosclerosis coronaria en pacientes con dolor torácico estable del mundo real que se sometieron a una angiografía por tomografía computarizada en comparación con imágenes multimodales invasivas (REALITY)

La angiografía coronaria invasiva con reserva fraccional de flujo (FFR) se considera el estándar de referencia de la práctica clínica diaria. Este enfoque invasivo está asociado con complicaciones potencialmente mortales, gastos elevados, exposición a la radiación relativamente alta y algunas molestias para el paciente. La angiografía por tomografía computarizada cardíaca no invasiva (CCTA, por sus siglas en inglés) se convierte en una alternativa sólida al enfoque invasivo, especialmente cuando se complementa con otras modalidades de imágenes no invasivas funcionales y anatómicas, como la resonancia magnética cardíaca (RMC), la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés) y la ecocardiografía. Eco). No obstante, su contraparte invasiva, particularmente una imagen intravascular multimodal (que incluye reserva de flujo fraccional/FFR, reserva de flujo cuantitativa/QFR, tomografía de coherencia óptica/OCT, ultrasonido intravascular/IVUS, VH-IVUS) es capaz de descartar el alto riesgo, aterosclerosis vulnerable y obstructiva optimizando dramáticamente los resultados clínicos. El valor clínico de estas técnicas sigue siendo cuestionable, especialmente si se comparan entre métodos de imagen invasivos y no invasivos.

Las modalidades de imágenes de hoy en día permiten que la cardiología clínica estudie la historia natural de la aterosclerosis que puede predecir ciertos resultados clínicos que allanan el camino para una reducción de la mortalidad cardiovascular. Los estudios retrospectivos han demostrado que la mayoría de las placas ateroscleróticas responsables de futuros síndromes coronarios agudos son angiográficamente leves, y los factores de riesgo relacionados con la lesión para eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) son poco conocidos. Los estudios patológicos han demostrado que la oclusión coronaria trombótica después de la ruptura de un ateroma rico en lípidos con solo una fina capa fibrosa de tejido de la íntima que cubre el núcleo necrótico (un fibroateroma de capa fina) es la causa más común de infarto de miocardio y muerte por causas cardíacas. Sin embargo, no se ha logrado la identificación prospectiva de los fibroateromas de capa delgada, en parte porque las herramientas de imágenes para identificarlos in vivo no existían hasta hace poco (Stone GW, et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). Tanto la CCTA como la angiografía coronaria cuantitativa (QCA) nos brindan el potencial de la imagenología avanzada de las lesiones ateroscleróticas, pero la precisión y la seguridad siguen siendo las limitaciones clave de estos enfoques. CCTA tiene la ventaja única sobre la detección de placas no calcificantes además de lesiones calcificantes, lo que permite la visualización directa de etapas tempranas de aterosclerosis como el ateroma lipídico y fibroso, que son factores de riesgo para futuros eventos coronarios. Los estudios a largo plazo informan un mayor riesgo de resultados adversos asociados con el fibroateroma vulnerable, mientras que las lesiones calcificantes tienden a permanecer bastante estables. Los estudios que investigan la precisión, el resultado y, por lo tanto, el beneficio diagnóstico de la CCTA coronaria en pacientes con dolor torácico son escasos (Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). La precisión de algunas modalidades de imágenes avanzadas se ha desarrollado recientemente para superar las limitaciones existentes; sin embargo, no se ha establecido la precisión de esas mediciones en las diferentes etapas de las lesiones (Kan J, et al, 2014).

En un estudio observacional multicéntrico internacional prospectivo, se inscribirán 1080 pacientes con dolor torácico estable (registro avanzado REALITY de pacientes CCTA) con sospecha de síndrome coronario crónico. A todos ellos se les realizará angiografía por tomografía computarizada, RMC y/o SPECT y eco. Una de las cohortes se examinará con imágenes invasivas multimodales que incluyen angiografía coronaria cuantitativa con o sin intervención coronaria percutánea adicional, FFR, QFR, OCT y algunos de ellos, con IVUS, VH-IVUS. El tamaño de la placa y la estenosis relevante, la composición de la lesión aterosclerótica, los eventos cardiovasculares adversos mayores (muerte por todas las causas, muerte por causas cardíacas, infarto de miocardio o rehospitalización debido a angina inestable o progresiva, revascularización provocada por isquemia) se juzgarán como estar relacionado con lesiones tratadas originalmente (culpables) o con lesiones no tratadas (no culpables). Además, se estimará el potencial clínico de las imágenes invasivas y no invasivas, así como las modalidades anatómicas y funcionales en dos flujos de pacientes del mundo real, con un enfoque especial en la progresión natural de la aterosclerosis, los resultados clínicos y la seguridad (en contraste inducida por radioterapia, disfunción tiroidea inducida por radiocontraste y dosis de radiación). Se analizará la precisión del diagnóstico.

El período de seguimiento alcanzará los 12 meses de forma prospectiva con los eventos clínicos recopilados y los resultados de las imágenes que se determinarán al inicio y al seguimiento de 12 meses.

La experiencia ética independiente será proporcionada por la Universidad Médica Estatal de los Urales (Ekaterimburgo, Rusia) y el Hospital Clínico Central de la Academia Rusa de Ciencias (Moscú, Rusia). La supervisión de los datos clínicos con imágenes, así como la experiencia adicional de CoreLab (software de imágenes multimodales de posprocesamiento de nivel experto de Medis Imaging B.V., Leiden, Países Bajos) serán proporcionados por De Haar Research Task Force, Amsterdam-Rotterdam, Países Bajos. .

Los datos clínicos del Registro Avanzado REALITY incluyen información del examen complejo con TC de 64-128 cortes, dos entrevistas con las recomendaciones de modificación de factores de riesgo, tamizaje de laboratorio (glucosa sérica en ayunas, asparagina transaminasa, alanina transaminasa, bilirrubina total, carbamida/ urea, creatinina, colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL, colesterol HDL, colesterol VLDL), marcadores de daño miocárdico (mioglobina, troponina I, creatina quinasa, creatina quinasa-MB, péptido natriurético cerebral - NT-proBNP), hemograma completo , ECG y Eco. Los pacientes del Registro serán evaluados con HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke - DCS, Diamond-Forrester - DFM, The Seattle Angina Questionnaire - SAQ, Duke Activity Status Index -DASI y EQ-5D-5L. Los pacientes serán evaluados para los principales factores de riesgo y su modificación: niveles de colesterol en sangre no saludables, presión arterial alta, tabaquismo, resistencia a la insulina, diabetes, sobrepeso u obesidad, falta de actividad física, dieta poco saludable (elementos de la dieta mediterránea y la llamada 'rusa'). '), edad avanzada, factores genéticos o de estilo de vida, antecedentes familiares de enfermedad cardíaca temprana. Además, se evaluarán factores como la PCR, la apnea del sueño, el estrés y el consumo de alcohol.

Se verificarán los criterios de elegibilidad que los candidatos deben haber cumplido y el Heart Team, el Data Safety y el Monitoring Board estimarán la estrategia clínica óptima. Los resultados clínicos serán examinados por el comité independiente de adjudicación de criterios de valoración clínicos.

La CCTA se realizará de acuerdo con las pautas de la SCCT (Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular) de 2016 para la realización y adquisición de angiografía por tomografía computarizada coronaria (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449). Los resultados de la CCTA se interpretarán teniendo en cuenta el Documento de consenso de expertos del SCCT de 2020 sobre imágenes coronarias por TC de la placa aterosclerótica (JCCT 2020) y el Documento de consenso de expertos del SCCT de 2021 sobre angiografía por tomografía computarizada coronaria (JCCT 2021). Todos los procedimientos de imágenes invasivos y no invasivos se realizarán de acuerdo con la práctica del sitio local, las pautas nacionales, internacionales y sociales, incluida la Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular (SCMR), la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía (ASE), la Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas ( EuroPCR/ EAPCI), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI).

Los datos de imágenes de los métodos no invasivos (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) e invasivos (QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) se manejarán y analizarán con el posgrado de nivel experto. software de procesamiento de imágenes (Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, Intravascular, Ultrasound) de Medis Medical Imaging Systems B.V. (Leiden, Países Bajos), si corresponde. Los datos de imágenes sin procesar se transferirán al CoreLab independiente (Grupo de trabajo de investigación de De Haar, Rotterdam-Amsterdam, Países Bajos) y serán analizados por dos lectores experimentados, ciegos a la información del paciente. Las discrepancias interobservador serán resueltas por un tercer lector. FFR-CT está programado para ser evaluado por el software ElucidVivo Research Edition de Elucid Bio, Boston, MA, EE. UU.

El proyecto REALITY forma parte del Consorcio Internacional de Imágenes Cardiovasculares Avanzadas JHWH (Jahweh). El objetivo principal del consorcio que une los esfuerzos internacionales de la academia y la industria es un desarrollo sinérgico del software avanzado de imágenes de aprendizaje automático para integrar los beneficios de las imágenes invasivas y no invasivas proporcionando la práctica clínica diaria con la herramienta robusta. para el examen anatómico y funcional de la aterosclerosis coronaria, la remodelación arterial relacionada con PCI y la función miocárdica relevante.

El objetivo principal del ensayo REALITY Advanced es evaluar la historia natural de la aterosclerosis dentro del concepto de remodelado arterial glagoviano en pacientes con dolor torácico estable con la evaluación del potencial clínico/valor pronóstico y seguridad de las diferentes herramientas de imagen no invasivas e invasivas como CCTA (y/o CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR e imágenes intravasculares aplicables (OCT, IVUS, VH-IVUS) manejadas con el software avanzado de imágenes de posprocesamiento. Se examinarán algunas estrategias preventivas y terapéuticas, centrándose en el lugar en la práctica clínica habitual de un enfoque de imagen no invasivo como la CCTA frente a la imagen invasiva relevante. Las herramientas de imágenes no invasivas desarrolladas actualmente, incluida la CCTA de 64-128-320 cortes procesada con el software de imágenes de aprendizaje automático de alta precisión, pueden mejorar el valor clínico de las imágenes no invasivas en contraposición al enfoque invasivo, evaluando la importancia de la aterosclerosis coronaria con enfermedades relacionadas. características de alto riesgo de la remodelación arterial, predecir los resultados clínicos y evitar intervenciones intravasculares invasivas innecesarias. La optimización de la estrategia diagnóstica y el enfoque intervencionista asociado pueden allanar el camino para una mejora espectacular de los resultados clínicos y la rentabilidad del tratamiento clínico de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y, por lo tanto, para una reducción sustancial de la mortalidad cardiovascular.

El ensayo REALITY Advanced perseguía varios objetivos de la siguiente manera:

1. Comparar métodos anatómicos de imágenes no invasivas (CCTA, CMR) versus invasivas (QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) con un enfoque en opciones como:

   1. Características de lesiones vulnerables y de alto riesgo, incluida la composición de la placa con especial atención al tamaño del núcleo necrótico, el grosor y el estado histológico de la cubierta, signos de erosión, ruptura, trombosis local,
   2. remodelación arterial,
   3. Importancia de una carga de placa del 40 % como umbral clave para la progresión de la aterosclerosis y los resultados clínicos,
   4. inflamación perivascular,
   5. Lesiones culpables vs. no culpables,
   6. Evaluación de los patrones fisiológicos del flujo sanguíneo, incluida la reserva de flujo fraccional medida de forma invasiva frente a la calculada, la tensión de cizallamiento de la pared (si corresponde) derivada de imágenes no invasivas e invasivas y manejada por el software avanzado de imágenes de posprocesamiento,
   7. Precisión diagnóstica en comparación entre varias modalidades de imagen.

2. Para igualar imágenes anatómicas no invasivas e invasivas (CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) versus funcionales (Echo, CMR, SPECT, MSCT), particularmente si la importancia anatómica de la aterosclerosis coronaria se compara con la trayectoria temporal de la función cardíaca enfocado en:

   1. Isquemia (evaluada mediante pruebas de esfuerzo con CMR, SPECT, MSCT, Echo),
   2. Strain (tanto regional como global con diferentes modalidades de imagen),
   3. Inflamación, incluido edema, fibrosis, particularmente con CMR (hiperemia con EGE/realce temprano con gadolinio, edema con imágenes ponderadas en T2 y cicatriz/necrosis o fibrosis con LGE/realce tardío con gadolinio),
   4. Hemodinámica coronaria local,
   5. Precisión diagnóstica en comparación entre varias modalidades de imagen.
3. Calcular el valor predictivo (con algunos modelos de estratificación de riesgo) de diferentes modalidades de imagen no invasivas e invasivas en medio de diversas estrategias terapéuticas e intervenciones invasivas. El rendimiento de cada estrategia se examinará en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (PPV), valor predictivo negativo (NPV) y curva característica del operador del receptor (ROC).

4. Realizar análisis epidemiológicos de la población involucrada y evaluar la costo-efectividad de las diferentes estrategias no invasivas e invasivas en pacientes con dolor torácico estable, incluyendo:

   1. Efectos directos: costo de la prueba de imagen, costo de las complicaciones debido a la prueba de imagen, efectos de la radiación, efectos del material de contraste, otras complicaciones de la imagen no invasiva e invasiva, efectos psicológicos de la prueba de imagen,
   2. Efectos indirectos: costo del tratamiento, costo de las complicaciones del tratamiento, costo del resultado de salud, vía médica y resultado de salud en función de una decisión médica basada en el resultado de la prueba de imagen, efectos psicológicos del resultado de la prueba.