컴퓨터 단층촬영 혈관조영술을 시행한 실세계 안정형 흉통 환자에서 침습적 복합 영상과 비교한 관상동맥 죽상경화증의 자연사 (REALITY)

FFR(Fractional Flow Reserve)을 이용한 침습적 관상동맥 조영술은 일상적인 임상 실습의 참조 표준으로 간주됩니다. 이 침습적 접근법은 잠재적으로 생명을 위협하는 합병증, 높은 지출, 상대적으로 높은 방사선 피폭 및 일부 환자의 불편함과 관련이 있습니다. 비침습적 심장 컴퓨터 단층 촬영 혈관조영술(CCTA)은 특히 심장 자기 공명(CMR), 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영(SPECT) 및 심초음파와 같은 다른 기능적 및 해부학적 비침습적 이미징 양식의 지원을 받을 때 침습적 접근법에 대한 강력한 대안이 됩니다. 에코). 그럼에도 불구하고, 그들의 침습적 대응물, 특히 다중 모드 혈관내 영상(분획 혈류 예비/FFR, 정량적 혈류 예비/QFR, 광학 간섭 단층 촬영/OCT, 혈관내 초음파/IVUS, VH-IVUS 포함)은 고위험, 취약하고 폐쇄성 죽상동맥경화증은 임상 결과를 극적으로 최적화합니다. 이러한 기술의 임상적 가치는 특히 비침습적 이미징 방법과 침습적 이미징 방법을 비교할 때 의문의 여지가 있습니다.

현대의 이미징 방식을 통해 임상 심장학은 특정 임상 결과를 예측할 수 있는 죽상동맥경화증의 자연사를 연구하여 심혈관 사망률 감소를 위한 길을 닦을 수 있습니다. 후향적 연구에 따르면 미래의 급성 관상동맥 증후군을 담당하는 대부분의 죽상경화반은 혈관조영학적으로 경미하며 주요 심혈관 사건(MACE)에 대한 병변 관련 위험 요인은 잘 알려져 있지 않습니다. 병리학 연구에 따르면 괴사 코어를 덮고 있는 내막 조직의 얇은 섬유층만 있는 지질이 풍부한 죽종의 파열 후 혈전성 관상동맥 폐색(얇은 모자 섬유종)이 심장 원인으로 인한 심근 경색 및 사망의 가장 흔한 원인인 것으로 나타났습니다. 그러나, 부분적으로는 생체 내에서 이를 식별하기 위한 영상 도구가 최근까지 존재하지 않았기 때문에 얇은 캡 섬유죽종의 전향적 식별이 달성되지 않았습니다(Stone GW, et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). CCTA와 정량적 관상동맥 조영술(QCA) 모두 죽상경화성 병변의 고급 영상화 가능성을 제공하지만 정확성과 안전성은 이러한 접근 방식의 핵심 한계로 남아 있습니다. CCTA는 석회화 병변 외에 비석회화 플라크를 감지하는 고유한 이점이 있으므로 향후 관상 동맥 사건의 위험 요소인 지질 및 섬유성 죽종과 같은 초기 죽상경화증 단계를 직접 시각화할 수 있습니다. 장기 연구에서는 취약한 섬유종과 관련된 불리한 결과의 위험이 증가하는 반면 석회화 병변은 다소 안정적으로 유지되는 경향이 있다고 보고합니다. 흉통 환자에서 관상동맥 CCTA의 정확도, 결과 및 진단적 이점을 조사한 연구는 거의 없습니다(Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). 일부 고급 이미징 양식의 정확도는 기존 한계를 극복하기 위해 최근에 개발되었지만, 다른 단계 병변에서 이러한 측정의 정확도와 정밀도는 확립되지 않았습니다(Kan J, et al, 2014).

전향적 국제 다기관 관찰 연구에서 만성 관상동맥 증후군이 의심되는 1080명의 안정적인 흉통 환자(CCTA 환자의 REALITY Advanced 등록)가 등록됩니다. 그들 모두는 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술, CMR 및/또는 SPECT 및 Echo를 받게 됩니다. 코호트 중 하나는 추가 경피적 관상동맥 중재술, FFR, QFR, OCT 및 그 중 일부(IVUS, VH-IVUS 포함)를 포함하거나 포함하지 않는 정량적 관상동맥 조영술을 포함한 다중 양식 침습 영상으로 검사됩니다. 플라크 크기 및 관련 협착증, 죽상경화성 병변의 구성, 주요 심혈관 부작용(모든 원인 사망, 심장 원인으로 인한 사망, 심근경색 또는 불안정하거나 진행성 협심증으로 인한 재입원, 허혈성 재관류술)으로 판단됩니다. 원래 치료된(범인) 병변 또는 치료되지 않은(범인이 아닌) 병변과 관련되어야 합니다. 또한 비침습적 및 침습적 이미징의 임상적 잠재력과 두 가지 실제 환자 흐름의 해부학적 양식과 기능적 양식은 죽상동맥경화증의 자연적 진행, 임상 결과 및 안전성(대조 - 유발된 신병증, 방사선 조영제로 인한 갑상선 기능 장애 및 방사선량). 진단 정확도가 분석됩니다.

후속 조치 기간은 기준선 및 12개월 후속 조치에서 결정될 수집된 임상 이벤트 및 이미징 결과로 전향적으로 12개월을 달성할 것입니다.

독립적인 윤리 전문 지식은 Ural State Medical University(Yekaterinburg, Russia)와 Russian Academy of Sciences의 Central Clinical Hospital(러시아 모스크바)에서 제공됩니다. 이미징을 통한 임상 데이터 모니터링 및 추가 CoreLab 전문 지식(네덜란드 암스테르담-로테르담의 De Haar Research Task Force에서 제공할 예정인 Medis Imaging B.V.의 전문가 수준 후처리 멀티모달 이미징 소프트웨어) .

REALITY Advanced Registry의 임상 데이터에는 64-128-슬라이스 CT를 사용한 복합 검사 정보, 위험 인자 수정 권장 사항에 대한 2개의 인터뷰, 검사실 스크리닝(혈청 공복 혈당, 아스파라긴 트랜스아미나제, 알라닌 트랜스아미나제, 총 빌리루빈, 카바마이드/ 요소, 크레아티닌, 총 콜레스테롤, 트리글리세리드, LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, VLDL 콜레스테롤), 심근 손상 마커(미오글로빈, 트로포닌 I, 크레아틴 키나아제, 크레아틴 키나아제-MB, 뇌 나트륨 이뇨 펩티드 - NT-proBNP), 전체 혈구 수 , 심전도 및 에코. 등록 환자는 HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke - DCS, Diamond-Forrester - DFM, The Seattle Angina Questionnaire - SAQ, Duke Activity Status Index -DASI 및 EQ-5D-5L로 테스트됩니다. 환자는 건강에 해로운 혈중 콜레스테롤 수치, 고혈압, 흡연, 인슐린 저항성, 당뇨병, 과체중 또는 비만, 신체 활동 부족, 건강에 해로운 식단(지중해 및 이른바 '러시아식 식이요법), 노령, 유전적 또는 생활습관 요인, 초기 심장질환의 가족력. 또한 CRP, 수면 무호흡증, 스트레스 및 음주와 같은 요인을 평가합니다.

후보자가 충족해야 하는 적격성 기준이 검증되고 최적의 임상 전략이 Heart Team, Data Safety 및 Monitoring Board에서 추정됩니다. 임상 결과는 독립적인 임상 종점 심사 위원회에서 검토할 것입니다.

CCTA는 2016 SCCT(Society of Cardiovascular Computed Tomography)의 관상동맥 컴퓨터단층촬영술 수행 및 획득 가이드라인(Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449)에 따라 진행됩니다. CCTA의 결과는 2020 SCCT Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging of Atherosclerotic Plaque(JCCT 2020) 및 2021 SCCT Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography(JCCT 2021)를 고려하여 해석됩니다. 모든 비침습적 및 침습적 이미징 절차는 SCMR(Society for Cardiovascular Magnetic Resonance), ASE(American Society of Echocardiography), 유럽 경피적 심혈관 중재술 협회(European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions)를 포함한 현지 현장 관행, 국가, 국제 및 사회 지침에 따라 수행됩니다. EuroPCR/ EAPCI), 심혈관 조영술 및 중재 협회(SCAI).

비침습적(CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) 및 침습적(QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) 방법의 이미징 데이터는 해당되는 경우, Medis Medical Imaging Systems B.V.(네덜란드 라이덴 소재)의 영상 처리 소프트웨어(Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, 혈관 내, 초음파). 원시 이미징 데이터는 독립적인 CoreLab(네덜란드 로테르담-암스테르담에 소재한 De Haar Research Task Force)으로 전송되어 환자의 정보를 알지 못하는 두 명의 숙련된 독자가 분석합니다. 관찰자 간 불일치는 세 번째 독자가 해결합니다. FFR-CT는 미국 메사추세츠주 보스턴 소재 Elucid Bio의 ElucidVivo Research Edition 소프트웨어로 평가할 예정입니다.

REALITY 프로젝트는 JHWH(Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortium의 일부입니다. 학계와 산업계의 국제적인 노력을 통합하는 컨소시엄의 주요 목표는 강력한 도구로 일상적인 임상 실습을 제공하는 비침습적 및 침습적 이미징의 이점을 통합하기 위해 고급 기계 학습 이미징 소프트웨어의 시너지 개발입니다. 관상동맥 죽상경화증, PCI 관련 동맥 리모델링 및 관련 심근 기능의 해부학적 및 기능적 검사를 위해.

REALITY Advanced 시험의 주요 목표는 다양한 비침습적 및 침습적 영상 도구의 임상적 잠재력/예후 가치 및 안전성을 평가하여 안정적인 흉통 환자의 Glagovian 동맥 리모델링 개념 내에서 죽상동맥경화증의 자연 경과를 평가하는 것입니다. 고급 후처리 이미징 소프트웨어로 처리되는 CCTA(및/또는 CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR 및 적용 가능한 혈관 내 이미징(OCT, IVUS, VH-IVUS). 일부 예방 및 치료 전략은 CCTA 대 관련 침습 영상과 같은 비침습 영상 접근법의 일상적인 임상 실습에서의 위치에 초점을 맞추어 조사될 것입니다. 고정밀 기계 학습 이미징 소프트웨어로 처리된 64-128-320-슬라이스 CCTA를 포함하여 현재 개발된 비침습적 이미징 도구는 침습적 접근 방식과 반대로 비침습적 이미징의 임상적 가치를 업그레이드할 수 있습니다. 동맥 리모델링의 고위험 기능, 임상 결과 예측, 불필요한 침습적 혈관 내 개입 방지. 진단 전략 및 관련 중재적 접근법의 최적화는 관상동맥질환(CAD) 임상 관리의 임상 결과 및 비용 효율성을 극적으로 개선하여 상당한 심혈관 사망률 감소를 위한 길을 열 수 있습니다.

REALITY Advanced 실험은 다음과 같은 몇 가지 목표를 추구했습니다.

1. 비침습적(CCTA, CMR) 대 침습적(QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) 이미징의 해부학적 방법을 다음과 같은 옵션에 중점을 두고 비교합니다.

   1. 괴사 코어의 크기, 캡의 두께 및 조직학적 상태, 침식 징후, 파열, 국소 혈전증,
   2. 동맥 리모델링,
   3. 죽상동맥경화증의 진행 및 임상 결과에 대한 핵심 역치로서 40% 플라크 부담의 중요성,
   4. 혈관 주위 염증,
   5. 범인 대 범인이 아닌 병변,
   6. 비침습적 및 침습적 이미징 모두에서 파생되고 고급 후처리 이미징 소프트웨어에서 처리되는 침습적 측정 대 계산된 분획 흐름 예비, 벽 전단 응력(해당되는 경우)을 포함하는 혈류의 생리적 패턴 평가,
   7. 다양한 이미징 양식 간의 비교 진단 정확도.

2. 비침습적 및 침습적 해부학적(CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) 대 기능적(Echo, CMR, SPECT, MSCT) 영상을 일치시키기 위해, 특히 심장 기능의 시간 궤적과 비교하여 관상동맥 죽상경화증의 해부학적 중요성이 있는 경우 다음에 중점을 둡니다.

   1. 허혈(CMR, SPECT, MSCT, Echo를 사용한 스트레스 테스트로 평가),
   2. 스트레인(다른 이미징 방식을 사용하는 지역 및 글로벌 모두),
   3. 부종을 포함하는 염증, 섬유증, 특히 CMR(EGE/초기 가돌리늄 조영증강으로 인한 충혈, T2 강조 영상으로 부종, LGE/후기 가돌리늄 조영증으로 인한 흉터/괴사 또는 섬유증),
   4. 국소 관상동맥 혈류역학,
   5. 다양한 이미징 양식 간의 비교 진단 정확도.
3. 다양한 치료 전략과 침습적 개입 중에 다양한 비침습적 및 침습적 영상 양식의 예측 값(일부 위험 계층화 모델 사용)을 계산합니다. 각 전략의 성능은 민감도, 특이성, PPV(양성 예측값), NPV(음성 예측값) 및 ROC(수신자 오퍼레이터 특성) 곡선에 대해 검사됩니다.

4. 관련된 인구에 대한 역학 분석을 수행하고 다음을 포함하여 안정적인 흉통 환자에서 다양한 비침습적 및 침습적 전략의 비용 효율성을 평가합니다.

   1. 직접 효과: 영상 검사 비용, 영상 검사로 인한 합병증 비용, 방사선의 영향, 조영제의 영향, 비침습 및 침습 영상의 기타 합병증, 영상 검사의 심리적 영향,
   2. 간접 효과: 영상 검사 결과에 따른 의학적 결정에 따른 치료 비용, 치료 합병증 비용, 건강 결과 비용, 의료 경로 및 건강 결과, 검사 결과의 심리적 영향.