Sepelvaltimon ateroskleroosin luonnollinen historia todellisissa stabiileissa rintakipupotilaissa, joille tehtiin tietokonetomografiaangiografia verrattuna invasiiviseen multimodaalikuvaukseen (REALITY)

Invasiivista sepelvaltimon angiografiaa, jossa on fraktiovirtausreservi (FFR), pidetään päivittäisen kliinisen käytännön vertailustandardina. Tämä invasiivinen lähestymistapa liittyy mahdollisesti hengenvaarallisiin komplikaatioihin, suuriin kustannuksiin, suhteellisen korkeaan säteilyaltistukseen ja joihinkin potilaiden epämukavuuteen. Noninvasiivisesta sydämen tietokonetomografiaangiografiasta (CCTA) tulee vankka vaihtoehto invasiiviselle lähestymistavalle, varsinkin kun sitä tukevat muut toiminnalliset ja anatomiset noninvasiiviset kuvantamismenetelmät, kuten sydämen magneettiresonanssi (CMR), yhden fotonin emissiotietokonetomografia (SPECT) ja kaikukardiografia ( Kaiku). Siitä huolimatta niiden invasiivinen vastine, erityisesti multimodaalinen intravaskulaarinen kuvantaminen (mukaan lukien osavirtausreservi/FFR, kvantitatiivinen virtausreservi/QFR, optinen koherensitomografia/OCT, intravaskulaarinen ultraääni/IVUS, VH-IVUS), pystyy sulkemaan pois suuren riskin, haavoittuva ja obstruktiivinen ateroskleroosi, mikä optimoi kliiniset tulokset dramaattisesti. Näiden tekniikoiden kliininen arvo on edelleen kyseenalainen, varsinkin jos verrataan ei-invasiivisia ja invasiivisia kuvantamismenetelmiä.

Nykyajan kuvantamismenetelmien avulla kliininen kardiologia voi tutkia ateroskleroosin luonnollista historiaa, mikä voi ennustaa tiettyjä kliinisiä tuloksia, mikä tasoittaa tietä sydän- ja verisuoniperäisen kuolleisuuden vähentämiselle. Retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että useimmat tulevista akuuteista sepelvaltimon oireyhtymistä aiheuttavista ateroskleroottisista plakeista ovat angiografisesti lieviä ja vaurioon liittyviä riskitekijöitä vakaville haitallisille kardiovaskulaarisille tapahtumille (MACE) ymmärretään huonosti. Patologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että tromboottinen sepelvaltimon tukos lipidipitoisen aterooman repeämisen jälkeen, jossa vain ohut kuitumainen kerros intimaalikudosta peittää nekroottisen ytimen (ohutkorkki fibroaterooma), on yleisin sydäninfarktin ja sydänperäisen kuoleman syy. Ohutkorkkien fibroateroomien tulevaa tunnistamista ei kuitenkaan ole saavutettu, osittain siksi, että kuvantamistyökaluja niiden tunnistamiseksi in vivo ei ollut olemassa vasta äskettäin (Stone GW, et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). Sekä CCTA että kvantitatiivinen sepelvaltimon angiografia (QCA) tarjoavat meille mahdollisuuden ateroskleroottisten leesioiden kehittyneeseen kuvantamiseen, mutta tarkkuus ja turvallisuus ovat edelleen näiden lähestymistapojen kulmakiviä. CCTA:lla on ainutlaatuinen etu verrattuna kalkkeutumattomien plakkien havaitsemiseen kalkkeutuvien leesioiden lisäksi, mikä mahdollistaa ateroskleroosin varhaisten vaiheiden, kuten lipidi- ja kuituaterooman, suoran visualisoinnin, jotka ovat riskitekijöitä tuleville sepelvaltimotapahtumille. Pitkäaikaiset tutkimukset raportoivat haavoittuvaan fibroatheroomaan liittyvien haittavaikutusten lisääntyneen riskin, kun taas kalkkeutuvilla vaurioilla on taipumus pysyä melko vakaina. Sepelvaltimon CCTA:n tarkkuutta, lopputulosta ja siten diagnostista hyötyä rintakipupotilailla on vähän tutkittu (Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). Joidenkin kehittyneiden kuvantamismenetelmien tarkkuus on äskettäin kehittynyt nykyisten rajoitusten voittamiseksi, mutta näiden mittausten tarkkuutta ja tarkkuutta eri vaiheiden leesioissa ei ole vahvistettu (Kan J, et al, 2014).

Prospektiiviseen kansainväliseen monikeskustutkimukseen otetaan mukaan 1080 stabiilia rintakipupotilasta (REALITY Advanced registry of CCTA-potilaat), joilla epäillään kroonista sepelvaltimotautioireyhtymää. Kaikille heille tehdään tietokonetomografiaangiografia, CMR ja/tai SPECT ja Echo. Yksi kohorteista tutkitaan multimodaalisella invasiivisella kuvantamisella, mukaan lukien kvantitatiivinen sepelvaltimon angiografia joko perkutaanisella sepelvaltimon interventiolla tai ilman, FFR, QFR, OCT ja osa niistä - IVUS:lla, VH-IVUS:lla. Plakin koko ja asiaankuuluva ahtauma, ateroskleroottisen leesion koostumus, suuret haitalliset sydän- ja verisuonitapahtumat (kaiken syyn aiheuttama kuolema, sydänperäinen kuolema, sydäninfarkti tai uudelleensairaalahoito epästabiilin tai progressiivisen angina pectoriksen vuoksi, iskemian aiheuttama revaskularisaatio) arvioidaan liittyä joko alun perin käsiteltyihin (syyllinen) vaurioihin tai hoitamattomiin (ei-syyllinen) leesioihin. Lisäksi sekä ei-invasiivisen että invasiivisen kuvantamisen kliininen potentiaali sekä anatomiset vs. toiminnalliset modaliteetit kahdessa todellisessa potilasvirrassa arvioidaan keskittyen erityisesti ateroskleroosin luonnolliseen etenemiseen, kliinisiin tuloksiin ja turvallisuuteen (kontrasti). -indusoitu nefropatia, radiokontrastin aiheuttama kilpirauhasen toimintahäiriö ja säteilyannos). Diagnostinen tarkkuus analysoidaan.

Seurantajakso on 12 kuukautta ennakoivasti kerättyjen kliinisten tapahtumien ja kuvantamisen tulosten perusteella, jotka määritetään lähtötilanteessa ja 12 kuukauden seurannassa.

Riippumattoman eettisen asiantuntemuksen tarjoavat Ural State Medical University (Jekaterinburg, Venäjä) ja Venäjän tiedeakatemian keskussairaala (Moskova, Venäjä). Kliinisen datan monitoroinnin kuvantamisella sekä CoreLab-asiantuntemuksen (Medis Imaging B.V.:n Leiden, Alankomaat asiantuntijatason multimodaalinen jälkikäsittelyohjelmisto) tarjoaa De Haar Research Task Force, Amsterdam-Rotterdam, Alankomaat .

REALITY Advanced Registry -rekisterin kliinisiin tietoihin kuuluvat tiedot monimutkaisesta tutkimuksesta 64-128-viipaleen TT:llä, kaksi haastattelua riskitekijämuutossuositusten kera, laboratoriotutkimus (seerumin paastoglukoosi, asparagiinitransaminaasi, alaniinitransaminaasi, kokonaisbilirubiini, karbamidi/ urea, kreatiniini, kokonaiskolesteroli, triglyseridit, LDL-kolesteroli, HDL-kolesteroli, VLDL-kolesteroli), sydänlihasvaurion merkkiaineet (myoglobiini, troponiini I, kreatiinikinaasi, kreatiinikinaasi-MB, aivojen natriureettinen peptidi - NT-proBNP), täydellinen verenkuva , EKG ja Echo. Rekisterin potilaille testataan HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke - DCS, Diamond-Forrester - DFM, The Seattle Angina Questionnaire - SAQ, Duke Activity Status Index -DASI ja EQ-5D-5L. Potilaat seulotaan tärkeimpien riskitekijöiden ja niiden muutosten varalta: epäterveelliset veren kolesteroliarvot, korkea verenpaine, tupakointi, insuliiniresistenssi, diabetes, ylipaino tai liikalihavuus, liikunnan puute, epäterveellinen ruokavalio (välimerellisiä ja ns. venäläisiä elementtejä ruokavalio), vanhempi ikä, geneettiset tai elämäntapatekijät, suvussa varhainen sydänsairaus. Lisäksi arvioidaan sellaisia ​​tekijöitä kuin CRP, uniapnea, stressi ja alkoholinkäyttö.

Sydäntyöryhmä, tietoturvallisuus- ja valvontalautakunta tarkastavat kelpoisuuskriteerit, jotka hakijoiden on täytettävä, ja optimaalisen kliinisen strategian arvioivat. Riippumaton kliinisen päätepisteen arviointikomitea tutkii kliiniset tulokset.

CCTA suoritetaan vuoden 2016 SCCT:n (Society of Cardiovascular Computed Tomography) sepelvaltimon tietokonetomografisen angiografian suorittamista ja hankkimista koskevien ohjeiden mukaisesti (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449). CCTA:n tulokset tulkitaan ottaen huomioon vuoden 2020 SCCT:n asiantuntijakonsensusasiakirja ateroskleroottisen plakin sepelvaltimon CT-kuvauksesta (JCCT 2020) ja vuoden 2021 SCCT:n asiantuntijakonsensusasiakirja sepelvaltimon tietokonetomografiasta (JCCT2021). Kaikki ei-invasiiviset ja invasiiviset kuvantamistoimenpiteet suoritetaan paikallisten käytäntöjen, kansallisten, kansainvälisten ja yhteiskunnallisten ohjeiden mukaisesti, mukaan lukien Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR), American Society of Echocardiography (ASE), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions ( EuroPCR/EAPCI), Cardiovascular Angiography and Interventions Society (SCAI).

Ei-invasiivisten (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) ja invasiivisten (QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) menetelmien kuvantamisdataa käsitellään ja analysoidaan asiantuntijatason post- kuvantamisohjelmisto (Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, intravaskulaarinen, ultraääni) yhtiöltä Medis Medical Imaging Systems B.V. (Leiden, Alankomaat), jos sovellettavissa. Raakakuvaustiedot siirretään riippumattomaan CoreLabiin (De Haar Research Task Force, Rotterdam-Amsterdam, Alankomaat) ja analysoidaan kaksi kokenutta lukijaa, jotka ovat sokeita potilaan tiedoista. Tarkkailijoiden väliset erimielisyydet ratkaisee kolmas lukija. FFR-CT on suunniteltu arvioitavaksi Elucid Bion, Boston, MA, U.S.A.:n ElucidVivo Research Edition -ohjelmistolla.

REALITY-projekti on osa JHWH (Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortiumia. Akateemisen ja teollisuuden kansainväliset ponnistelut yhdistävän konsortion päätavoite on edistyneen koneoppivan kuvantamisohjelmiston synerginen kehittäminen, jotta sekä ei-invasiivisen että invasiivisen kuvantamisen hyödyt voidaan yhdistää päivittäiseen kliiniseen käytäntöön vankan työkalun avulla. sepelvaltimon ateroskleroosin, PCI:hen liittyvän valtimoiden uudelleenmuodostumisen ja asiaankuuluvan sydänlihaksen toiminnan anatomiseen ja toiminnalliseen tutkimukseen.

REALITY Advanced -tutkimuksen päätavoitteena on arvioida ateroskleroosin luonnollista historiaa Glagovian valtimoiden uudelleenmuodostumisen käsitteen puitteissa stabiileilla rintakipupotilailla arvioimalla erilaisten ei-invasiivisten ja invasiivisten kuvantamistyökalujen kliinistä potentiaalia/ennustearvoa ja turvallisuutta. CCTA (ja/tai CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR ja sovellettava intravaskulaarinen kuvantaminen (OCT, IVUS, VH-IVUS) käsitelty edistyneellä jälkikäsittelykuvausohjelmistolla. Joitakin ennaltaehkäiseviä ja terapeuttisia strategioita tarkastellaan keskittyen sellaisen noninvasiivisen kuvantamismenetelmän, kuten CCTA vs. asiaankuuluvan invasiivisen kuvantamisen, paikkaan rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä. Tällä hetkellä kehitetyt noninvasiiviset kuvantamistyökalut, mukaan lukien 64-128-320-slice CCTA, joka on käsitelty korkean tarkkuuden koneoppivalla kuvantamisohjelmistolla, voivat parantaa noninvasiivisen kuvantamisen kliinistä arvoa, toisin kuin invasiivinen lähestymistapa, arvioiden sepelvaltimon ateroskleroosin ja siihen liittyvien sairauksien merkitystä. valtimoiden uudelleenmuodostumisen riskitekijät, kliinisten tulosten ennustaminen ja tarpeettomien invasiivisten intravaskulaaristen interventioiden välttäminen. Diagnostisen strategian ja siihen liittyvän interventiolähestymistavan optimointi voi tasoittaa tietä dramaattiselle sepelvaltimotaudin (CAD) kliinisen hoidon kliinisten tulosten ja kustannustehokkuuden parantamiselle ja siten merkittävälle sydän- ja verisuonikuolleisuuden vähenemiselle.

REALITY Advanced -kokeilulla oli useita tavoitteita seuraavasti:

1. Ei-invasiivisen (CCTA, CMR) ja invasiivisen (QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) kuvantamisen anatomisten menetelmien vertaaminen keskittyen seuraaviin vaihtoehtoihin:

   1. Leesioiden riskialttiit ja haavoittuvat piirteet, mukaan lukien plakin koostumus kiinnittäen erityistä huomiota nekroottisen ytimen kokoon, korkin paksuuteen ja histologiseen tilaan, eroosion merkit, repeämä, paikallinen tromboosi,
   2. Valtimoiden uudelleenmuotoilu,
   3. 40 % plakkitaakan merkitys ateroskleroosin etenemisen ja kliinisten tulosten kulmakivikynnyksenä,
   4. Perivaskulaarinen tulehdus,
   5. Syyllinen vs. ei-syyllinen leesiot,
   6. Verenvirtauksen fysiologisten kuvioiden arviointi, mukaan lukien invasiivisesti mitattu vs. laskettu osavirtausreservi, seinämän leikkausjännitys (jos sovellettavissa), joka on johdettu sekä ei-invasiivisesta että invasiivisesta kuvantamisesta ja jota käsitellään edistyneellä jälkikäsittelykuvausohjelmistolla,
   7. Diagnostinen tarkkuus eri kuvantamismenetelmien vertailussa.

2. Vastaamaan noninvasiivista ja invasiivista anatomista (CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) vs. toiminnallista (Echo, CMR, SPECT, MSCT) kuvantamista, erityisesti jos sepelvaltimon ateroskleroosin anatominen merkitys verrattuna sydämen toiminnan aikarataan keskittyen:

   1. Iskemia (arvioitu stressitesteillä CMR:llä, SPECT:llä, MSCT:llä, Echolla),
   2. Jännitys (sekä alueellinen että globaali erilaisilla kuvantamismenetelmillä),
   3. Tulehdus, mukaan lukien turvotus, fibroosi, erityisesti CMR:n yhteydessä (hyperemia EGE:n kanssa / varhainen gadoliinin tehostuminen, turvotus T2-painotetulla kuvantamisella ja arpi/nekroosi tai fibroosi LGE:n / myöhäisen gadoliniumin lisääntymisen yhteydessä),
   4. Paikallinen sepelvaltimon hemodynamiikka,
   5. Diagnostinen tarkkuus eri kuvantamismenetelmien vertailussa.
3. Laskea erilaisten ei-invasiivisten ja invasiivisten kuvantamismenetelmien ennustusarvo (joillakin riskin kerrostusmalleilla) erilaisten terapeuttisten strategioiden ja invasiivisten interventioiden keskellä. Kunkin strategian suorituskykyä tutkitaan herkkyyden, spesifisyyden, positiivisen ennustusarvon (PPV), negatiivisen ennustusarvon (NPV) ja vastaanottimen operaattorin ominaiskäyrän (ROC) suhteen.

4. Suorittaa epidemiologinen analyysi osallistuneesta väestöstä ja arvioida erilaisten ei-invasiivisten ja invasiivisten strategioiden kustannustehokkuutta stabiileilla rintakipupotilailla, mukaan lukien:

   1. Suorat vaikutukset: kuvantamistestin kustannukset, kuvantamistestauksen aiheuttamien komplikaatioiden kustannukset, säteilyn vaikutukset, varjoaineen vaikutukset, muut noninvasiivisen ja invasiivisen kuvantamisen komplikaatiot, kuvantamistestin psykologiset vaikutukset,
   2. Epäsuorat vaikutukset: hoidon kustannukset, hoidon komplikaatioiden kustannukset, terveystuloksen kustannukset, lääketieteellinen reitti ja kuvatestin tulokseen perustuvasta lääketieteellisestä päätöksestä riippuvainen terveystulos, testituloksen psykologiset vaikutukset.