Histoire naturelle de l'athérosclérose coronarienne chez des patients souffrant de douleurs thoraciques stables dans le monde réel ayant subi une angiographie par tomodensitométrie en comparaison avec l'imagerie multimodalité invasive (REALITY)

La coronarographie invasive avec réserve de débit fractionnaire (FFR) est considérée comme le standard de référence de la pratique clinique quotidienne. Cette approche invasive est associée à des complications potentiellement mortelles, à des dépenses élevées, à une exposition relativement élevée aux rayonnements et à un certain inconfort pour le patient. L'angiographie par tomodensitométrie cardiaque non invasive (CCTA) devient une alternative robuste à l'approche invasive, en particulier lorsqu'elle est soutenue par d'autres modalités d'imagerie fonctionnelles et anatomiques non invasives telles que la résonance magnétique cardiaque (CMR), la tomographie par émission monophotonique (SPECT) et l'échocardiographie ( Écho). Nonobstant, leur homologue invasif, en particulier une imagerie intravasculaire multimodale (incluant la réserve de débit fractionnaire/FFR, la réserve de débit quantitative/QFR, la tomographie par cohérence optique/OCT, l'échographie intravasculaire/IVUS, VH-IVUS) est en mesure d'exclure le risque élevé, l'athérosclérose vulnérable et obstructive optimisant considérablement les résultats cliniques. La valeur clinique de ces techniques reste discutable, surtout si on les compare entre les méthodes d'imagerie non invasives et invasives.

Les modalités d'imagerie modernes permettent à la cardiologie clinique d'étudier l'histoire naturelle de l'athérosclérose qui peut prédire certains résultats cliniques ouvrant la voie à une réduction de la mortalité cardiovasculaire. Les études rétrospectives ont montré que la plupart des plaques d'athérosclérose responsables de futurs syndromes coronariens aigus sont angiographiquement bénignes et que les facteurs de risque liés aux lésions d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) sont mal compris. Des études pathologiques ont montré que l'occlusion coronarienne thrombotique après rupture d'un athérome riche en lipides avec seulement une fine couche fibreuse de tissu intimal recouvrant le noyau nécrotique (un fibroathérome à calotte mince) est la cause la plus fréquente d'infarctus du myocarde et de décès d'origine cardiaque. Cependant, l'identification prospective des fibroathéromes à calotte mince n'a pas été réalisée, en partie parce que les outils d'imagerie pour les identifier in vivo n'existaient pas jusqu'à récemment (Stone GW, et al, 2011 ; DOI : 10.1056/NEJMoa1002358). L'ACTC et l'angiographie coronarienne quantitative (QCA) nous offrent le potentiel de l'imagerie avancée des lésions athérosclérotiques, mais la précision et la sécurité restent les principales limites de ces approches. Le CCTA a l'avantage unique de détecter les plaques non calcifiantes en plus des lésions calcifiantes, permettant ainsi une visualisation directe des stades précoces de l'athérosclérose tels que l'athérome lipidique et fibreux, qui sont des facteurs de risque d'événements coronariens futurs. Des études à long terme rapportent un risque accru d'effets indésirables associés au fibroathérome vulnérable, alors que les lésions calcifiantes ont tendance à rester plutôt stables. Les études portant sur la précision, les résultats et, par conséquent, les avantages diagnostiques de l'ACTC coronarienne chez les patients souffrant de douleurs thoraciques sont rares (Plank F, et al, 2014 ; doi : 10.1136/openhrt-2014-000096). L'exactitude de certaines modalités d'imagerie avancées s'est récemment développée pour surmonter les limitations existantes, cependant, l'exactitude et la précision de ces mesures dans les lésions à différents stades n'ont pas été établies (Kan J, et al, 2014).

Dans une étude observationnelle multicentrique internationale prospective, 1080 patients souffrant de douleurs thoraciques stables (registre REALITY Advanced des patients CCTA) avec suspicion de syndrome coronarien chronique seront recrutés. Tous subiront une angiographie par tomodensitométrie, CMR et/ou SPECT et écho. L'une des cohortes sera examinée avec une imagerie invasive multimodale comprenant une angiographie coronarienne quantitative avec ou sans autre intervention coronarienne percutanée, FFR, QFR, OCT, et certaines d'entre elles - avec IVUS, VH-IVUS. La taille de la plaque et la sténose correspondante, la composition de la lésion athéroscléreuse, les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (décès toutes causes confondues, décès de causes cardiaques, infarctus du myocarde ou réhospitalisation due à un angor instable ou progressif, revascularisation induite par l'ischémie) seront jugés comme être lié à des lésions initialement traitées (coupables) ou à des lésions non traitées (non coupables). De plus, le potentiel clinique de l'imagerie non invasive et invasive, ainsi que des modalités anatomiques et fonctionnelles dans deux flux de patients réels, sera estimé en mettant l'accent sur la progression naturelle de l'athérosclérose, les résultats cliniques et la sécurité (contraste -néphropathie induite, dysfonctionnement thyroïdien induit par le contraste radioactif et dose de rayonnement). La précision du diagnostic sera analysée.

La période de suivi atteindra 12 mois de manière prospective avec les événements cliniques collectés et les résultats d'imagerie qui seront déterminés au départ et au suivi de 12 mois.

L'expertise éthique indépendante sera fournie par l'Université médicale d'État de l'Oural (Ekaterinbourg, Russie) et l'Hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie (Moscou, Russie). Le suivi des données cliniques avec imagerie ainsi que l'expertise supplémentaire de CoreLab (logiciel d'imagerie multimodale de post-traitement de niveau expert de Medis Imaging B.V., Leiden, Pays-Bas) seront fournis par De Haar Research Task Force, Amsterdam-Rotterdam, Pays-Bas .

Les données cliniques du registre avancé REALITY comprennent des informations sur l'examen complexe avec un scanner 64-128 coupes, deux entretiens avec les recommandations de modification des facteurs de risque, le dépistage en laboratoire (glycémie à jeun, asparagine transaminase, alanine transaminase, bilirubine totale, carbamide/ urée, créatinine, cholestérol total, triglycérides, cholestérol LDL, cholestérol HDL, cholestérol VLDL), marqueurs de l'atteinte du myocarde (myoglobine, troponine I, créatine kinase, créatine kinase-MB, peptide natriurétique cérébral - NT-proBNP), formule sanguine complète , ECG et Écho. Les patients du registre seront testés avec HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke - DCS, Diamond-Forrester - DFM, The Seattle Angina Questionnaire - SAQ, Duke Activity Status Index -DASI et EQ-5D-5L. Les patients seront dépistés pour les principaux facteurs de risque et leur modification : taux de cholestérol sanguin malsain, hypertension artérielle, tabagisme, résistance à l'insuline, diabète, surpoids ou obésité, manque d'activité physique, alimentation malsaine (éléments de la Méditerranée et de la ' alimentation), âge avancé, facteurs génétiques ou liés au mode de vie, antécédents familiaux de maladie cardiaque précoce. De plus, des facteurs tels que la CRP, l'apnée du sommeil, le stress et la consommation d'alcool seront évalués.

Les critères d'éligibilité que les candidats doivent avoir remplis seront vérifiés et la stratégie clinique optimale sera estimée par la Heart Team, le Data Safety, and Monitoring Board. Les résultats cliniques seront examinés par le comité indépendant d'évaluation des paramètres cliniques.

Le CCTA sera soumis conformément aux directives 2016 de la SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) pour la réalisation et l'acquisition de l'angiographie coronarienne par tomodensitométrie (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449). Les résultats de l'ACTC seront interprétés en tenant compte du document de consensus d'experts SCCT 2020 sur l'imagerie CT coronarienne de la plaque athérosclérotique (JCCT 2020) et du document de consensus d'experts SCCT 2021 sur l'angiographie tomodensitométrique coronarienne (JCCT 2021). Toutes les procédures d'imagerie non invasives et invasives seront effectuées conformément aux pratiques locales du site, aux directives nationales, internationales et sociétales, notamment la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR), l'American Society of Echocardiography (ASE), l'Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées ( EuroPCR/ EAPCI), Société d'angiographie et d'interventions cardiovasculaires (SCAI).

Les données d'imagerie des méthodes non invasives (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) et invasives (QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) seront traitées et analysées avec le niveau expert post- logiciel d'imagerie de traitement (Medis Suite Solutions : MR, XA, QFR, CT, intravasculaire, échographie) de Medis Medical Imaging Systems B.V. (Leiden, Pays-Bas), le cas échéant. Les données d'imagerie brutes seront transférées au CoreLab indépendant (De Haar Research Task Force, Rotterdam-Amsterdam, Pays-Bas) et analysées par deux lecteurs expérimentés, ignorant les informations du patient. Les désaccords interobservateurs seront résolus par un troisième lecteur. La FFR-CT doit être évaluée par le logiciel ElucidVivo Research Edition d'Elucid Bio, Boston, MA, U.S.A.

Le projet REALITY fait partie du JHWH (Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortium. L'objectif principal du Consortium qui unit les efforts internationaux du milieu universitaire et de l'industrie est un développement synergique du logiciel d'imagerie avancé d'apprentissage automatique afin d'intégrer les avantages de l'imagerie non invasive et invasive fournissant la pratique clinique quotidienne avec l'outil robuste pour l'examen anatomique et fonctionnel de l'athérosclérose coronarienne, du remodelage artériel lié à l'ICP et de la fonction myocardique pertinente.

L'objectif principal de l'essai REALITY Advanced est d'évaluer l'histoire naturelle de l'athérosclérose dans le cadre du concept de remodelage artériel de Glagovian chez les patients souffrant de douleurs thoraciques stables avec l'évaluation du potentiel clinique/de la valeur pronostique et de la sécurité des différents outils d'imagerie non invasifs et invasifs ainsi que CCTA (et/ou CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR et imagerie intravasculaire applicable (OCT, IVUS, VH-IVUS) gérés avec le logiciel d'imagerie de post-traitement avancé. Certaines stratégies préventives et thérapeutiques seront examinées, en se concentrant sur la place dans la pratique clinique courante d'une approche d'imagerie non invasive telle que la CCTA par rapport à l'imagerie invasive pertinente. Les outils d'imagerie non invasive actuellement développés, y compris l'ACTC à 64 128 320 tranches traitées avec le logiciel d'imagerie d'apprentissage automatique de haute précision, peuvent améliorer la valeur clinique de l'imagerie non invasive contrairement à l'approche invasive, en évaluant l'importance de l'athérosclérose coronarienne avec des caractéristiques à haut risque du remodelage artériel, prédire les résultats cliniques et éviter les interventions intravasculaires invasives inutiles. L'optimisation de la stratégie de diagnostic et de l'approche interventionnelle associée peut ouvrir la voie à une amélioration spectaculaire des résultats cliniques et de la rentabilité de la prise en charge clinique de la maladie coronarienne (CAD) et, par conséquent, à une réduction substantielle de la mortalité cardiovasculaire.

L'essai REALITY Advanced poursuivait plusieurs objectifs comme suit :

1. Comparer les méthodes anatomiques d'imagerie non invasive (CCTA, CMR) et invasive (QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) en mettant l'accent sur les options telles que :

   1. Caractéristiques des lésions à haut risque et vulnérables, y compris la composition de la plaque avec une attention particulière à la taille du noyau nécrotique, à l'épaisseur et à l'état histologique de la coiffe, aux signes d'érosion, de rupture, de thrombose locale,
   2. Remodelage artériel,
   3. Importance d'une charge de plaque de 40 % en tant que seuil clé de la progression de l'athérosclérose et des résultats cliniques,
   4. Inflammation périvasculaire,
   5. Lésions coupables vs non coupables,
   6. Évaluation des schémas physiologiques du flux sanguin, y compris la réserve de débit fractionnaire mesurée de manière invasive par rapport à calculée, la contrainte de cisaillement de la paroi (le cas échéant) dérivée de l'imagerie non invasive et invasive et gérée par le logiciel d'imagerie de post-traitement avancé,
   7. Précision diagnostique en comparaison entre les différentes modalités d'imagerie.

2. Pour faire correspondre l'imagerie anatomique non invasive et invasive (CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) à l'imagerie fonctionnelle (Echo, CMR, SPECT, MSCT), en particulier si la signification anatomique de l'athérosclérose coronarienne par rapport à la trajectoire temporelle de la fonction cardiaque avec une attention particulière sur:

   1. Ischémie (évaluée par des tests d'effort avec CMR, SPECT, MSCT, Echo),
   2. Souche (à la fois régionale et globale avec différentes modalités d'imagerie),
   3. Inflammation, y compris œdème, fibrose, en particulier avec CMR (hyperémie avec EGE/rehaussement précoce au gadolinium, œdème avec imagerie pondérée en T2, et cicatrice/nécrose ou fibrose avec LGE/rehaussement tardif au gadolinium),
   4. Hémodynamique coronarienne locale,
   5. Précision diagnostique en comparaison entre les différentes modalités d'imagerie.
3. Calculer la valeur prédictive (avec certains modèles de stratification des risques) de différentes modalités d'imagerie non invasives et invasives parmi diverses stratégies thérapeutiques et interventions invasives. La performance de chaque stratégie sera examinée pour la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN) et la courbe caractéristique récepteur-opérateur (ROC).

4. Mener une analyse épidémiologique de la population concernée et évaluer le rapport coût-efficacité des différentes stratégies non invasives et invasives chez les patients souffrant de douleurs thoraciques stables, notamment :

   1. Effets directs : coût du test d'imagerie, coût des complications dues au test d'imagerie, effets des rayonnements, effets du produit de contraste, autres complications de l'imagerie non invasive et invasive, effets psychologiques du test d'imagerie,
   2. Effets indirects : coût du traitement, coût des complications du traitement, coût du résultat de santé, parcours médical et résultat de santé en fonction d'une décision médicale basée sur le résultat du test d'image, effets psychologiques du résultat du test.