実世界の安定した胸痛患者における冠動脈アテローム性動脈硬化症の自然経過は、侵襲的マルチモダリティ画像と比較したコンピュータ断層撮影血管造影を受けました (REALITY)

フラクショナル フロー リザーブ (FFR) による侵襲的冠動脈造影は、日常の臨床診療の参照基準と見なされます。 この侵襲的なアプローチは、生命を脅かす可能性のある合併症、多額の費用、比較的高い放射線被ばく、および一部の患者の不快感に関連しています。 非侵襲的心臓コンピューター断層撮影血管造影法 (CCTA) は、特に心臓磁気共鳴 (CMR)、単一光子放出コンピューター断層撮影法 (SPECT)、心エコー検査 (エコー）。 それにもかかわらず、それらの侵襲的なカウンターパート、特にマルチモーダル血管内イメージング (フラクショナル フロー リザーブ/FFR、定量的フロー リザーブ/QFR、光コヒーレンストモグラフィー/OCT、血管内超音波/IVUS、VH-IVUS を含む) は、高リスクを除外することができます。臨床転帰を劇的に最適化する、脆弱で閉塞性のアテローム性動脈硬化症。 これらの技術の臨床的価値は、特に非侵襲的および侵襲的なイメージング法と比較した場合、疑問が残ります。

現代の画像診断法により、臨床心臓病学はアテローム性動脈硬化症の自然史を研究することができ、心血管死亡率の低下への道を開く特定の臨床転帰を予測することができます。 レトロスペクティブ研究では、将来の急性冠症候群の原因となるアテローム硬化性プラークのほとんどが血管造影的に軽度であり、主要な有害心血管イベント (MACE) の病変関連の危険因子がよくわかっていないことが示されています。 病理学的研究は、壊死性コアを覆う内膜組織の​​薄い線維層のみを伴う脂質に富むアテロームの破裂後の血栓性冠動脈閉塞（薄いキャップの線維アテローム）が、心筋梗塞および心臓の原因による死亡の最も一般的な原因であることを示しています。 ただし、薄いキャップの線維性アテロームの将来の同定は達成されていません。その理由の 1 つは、in vivo でそれらを同定するための画像ツールが最近まで存在しなかったためです (Stone GW, et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358)。 CCTA と定量的冠動脈造影 (QCA) は両方とも、アテローム性動脈硬化病変の高度なイメージングの可能性を提供してくれますが、精度と安全性はこれらのアプローチの重要な制限のままです。 CCTA には、石灰化病変に加えて非石灰化プラークの検出よりも優れた独自の利点があるため、将来の冠動脈イベントの危険因子である脂質や線維性アテロームなどの初期のアテローム性動脈硬化段階を直接視覚化できます。 長期研究では、脆弱な線維アテロームに関連する有害転帰のリスクが増加していることが報告されていますが、石灰化病変はかなり安定したままである傾向があります。 胸痛患者における冠状動脈 CCTA の精度、転帰、および診断上の利点を調査した研究はほとんどありません (Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096)。 いくつかの高度な画像診断法の精度は、既存の制限を克服するために最近開発されましたが、異なる段階の病変におけるこれらの測定の精度と精度は確立されていません (Kan J, et al, 2014)。

前向き国際多施設観察研究では、慢性冠症候群が疑われる 1080 人の安定した胸痛患者 (CCTA 患者の REALITY Advanced registry) が登録されます。 それらのすべては、コンピュータ断層撮影血管造影、CMR、および/またはSPECT、およびエコーを受けます。 コホートの 1 つは、さらなる経皮的冠動脈インターベンションの有無にかかわらず、定量的冠動脈造影法、FFR、QFR、OCT、およびそれらのいくつか (IVUS、VH-IVUS を使用) を含む集学的侵襲的イメージングで検査されます。 プラークサイズおよび関連する狭窄、アテローム性動脈硬化病変の組成、主要な有害心血管イベント（全死因死、心筋死、心筋梗塞、または不安定または進行性狭心症による再入院、虚血による血行再建術）を判断します。最初に治療された（犯人）病変または未治療（非犯人）病変のいずれかに関連している。 さらに、アテローム性動脈硬化症の自然な進行、臨床転帰、および安全性（コントラスト誘発性腎症、放射線造影剤誘発性甲状腺機能障害、および放射線量)。 診断精度が分析されます。

追跡期間は、ベースラインおよび12か月のフォローアップで決定される収集された臨床イベントと画像結果で、前向きに12か月を達成します。

独立した倫理の専門知識は、ウラル州立医科大学 (ロシア、エカテリンブルグ) とロシア科学アカデミー中央臨床病院 (ロシア、モスクワ) によって提供されます。 イメージングによる臨床データのモニタリングと、CoreLab の専門知識 (Medis Imaging B.V.、オランダ、ライデンの専門家レベルの後処理マルチモーダル イメージング ソフトウェア) は、De Haar Research Task Force (オランダ、アムステルダム - ロッテルダム) によって提供されます。 .

REALITY Advanced Registry の臨床データには、64 ～ 128 スライスの CT による複雑な検査、危険因子の修正に関する推奨事項に関する 2 つのインタビュー、ラボでのスクリーニング (血清空腹時グルコース、アスパラギン トランスアミナーゼ、アラニン トランスアミナーゼ、総ビリルビン、カルバミド/尿素、クレアチニン、総コレステロール、トリグリセリド、LDL コレステロール、HDL コレステロール、VLDL コレステロール)、心筋損傷のマーカー (ミオグロビン、トロポニン I、クレアチンキナーゼ、クレアチンキナーゼ-MB、脳ナトリウム利尿ペプチド - NT-proBNP)、全血球計算、ECG、およびエコー。 レジストリの患者は、HeartAge、SCORE、Duke ACC/AHA、Duke - DCS、Diamond-Forrester - DFM、The Seattle Angina Questionnaire - SAQ、Duke Activity Status Index -DASI、および EQ-5D-5L でテストされます。 患者は主要な危険因子とその変化についてスクリーニングされます: 不健康な血中コレステロール値、高血圧、喫煙、インスリン抵抗性、糖尿病、過体重または肥満、身体活動の欠如、不健康な食事 (地中海といわゆる「ロシアの要素」食事）、高齢、遺伝的またはライフスタイルの要因、初期の心臓病の家族歴。 さらに、CRP、睡眠時無呼吸、ストレス、アルコール消費などの要因が評価されます。

候補者が満たさなければならない適格基準が検証され、最適な臨床戦略が心臓チーム、データ安全および監視委員会によって推定されます。 臨床転帰は、独立した臨床エンドポイント判定委員会によって検討されます。

CCTA は、2016 年 SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) の冠動脈 CT 血管造影の性能と取得に関するガイドライン (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449) に従って実施されます。 CCTA の結果は、2020 年 SCCT 専門家コンセンサス文書の冠状動脈硬化性プラーク (JCCT 2020) および 2021 年 SCCT 専門家コンセンサス文書冠動脈 CT 血管造影法 (JCCT 2021) を考慮して解釈されます。 すべての非侵襲的および侵襲的なイメージング手順は、心臓血管磁気共鳴学会 (SCMR)、米国心エコー学会 (ASE)、欧州経皮的心血管インターベンション協会 ( EuroPCR/EAPCI)、心臓血管造影および介入学会 (SCAI)。

非侵襲的 (CCTA、FFR-CT、CMR、SPECT、エコー) および侵襲的 (QCA、FFR、QFR、OCT、IVUS、VH-IVUS) メソッドからの画像データは、専門家レベルのポスト該当する場合、Medis Medical Imaging Systems B.V. (ライデン、オランダ) の画像処理ソフトウェア (Medis Suite Solutions: MR、XA、QFR、CT、血管内、超音波)。 生の画像データは、独立した CoreLab (De Haar Research Task Force、ロッテルダム - アムステルダム、オランダ) に転送され、患者の情報を知らされていない 2 人の経験豊富な読者によって分析されます。 オブザーバー間の不一致は、3 番目のリーダーによって解決されます。 FFR-CTは、米国マサチューセッツ州ボストンのElucid BioのElucidVivo Research Editionソフトウェアによって評価される予定です。

REALITY プロジェクトは、JHWH (Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortium の一部です。 学界と産業界の両方の国際的な取り組みを統合するコンソーシアムの主な目的は、高度な機械学習イメージング ソフトウェアの相乗的な開発であり、非侵襲的イメージングと侵襲的イメージングの両方の利点を統合して、日々の臨床診療に堅牢なツールを提供します。冠動脈アテローム性動脈硬化症、PCI 関連の動脈リモデリング、および関連する心筋機能の解剖学的および機能的検査用。

REALITY Advanced試験の主な目的は、さまざまな非侵襲的および侵襲的イメージングツールの臨床的可能性/予後的価値および安全性の評価により、安定した胸痛患者におけるグラゴビア動脈リモデリングの概念内でアテローム性動脈硬化の自然史を評価することです。 CCTA (および/または CMR、SPECT、エコー)、QCA、FFR、QFR、および適用可能な血管内イメージング (OCT、IVUS、VH-IVUS) は、高度な後処理イメージング ソフトウェアで処理されます。 CCTA 対関連する侵襲的イメージングなどの非侵襲的イメージング アプローチのルーチンの臨床診療における場所に焦点を当てて、いくつかの予防および治療戦略が検討されます。 高精度の機械学習イメージング ソフトウェアで処理された 64-128-320 スライス CCTA を含む現在開発されている非侵襲的イメージング ツールは、侵襲的アプローチとは対照的に、非侵襲的イメージングの臨床的価値をアップグレードし、関連する冠動脈アテローム性動脈硬化症の重要性を評価することができます。動脈リモデリングのリスクの高い特徴、臨床転帰の予測、および不必要な侵襲的な血管内介入の回避。 診断戦略と関連する介入アプローチの最適化は、冠動脈疾患 (CAD) の臨床管理の臨床転帰と費用対効果の劇的な改善への道を開くことができ、したがって、心血管死亡率の大幅な削減への道を開くことができます。

REALITY Advanced 試験では、次のようないくつかの目的を追求しました。

1. 非侵襲的 (CCTA、CMR) 対侵襲的 (QCA、OCT、IVUS、VH-IVUS) イメージングの解剖学的方法を、次のようなオプションに焦点を当てて比較します。

   1. 壊死コアのサイズ、キャップの厚さと組織学的状態、びらん、破裂、局所血栓症の兆候に特に注意を払ったプラーク組成を含む、病変の高リスクで脆弱な特徴、
   2. 動脈リモデリング、
   3. アテローム性動脈硬化症の進行および臨床転帰のキーストーン閾値としてのプラーク負荷 40% の重要性、
   4. 血管周囲の炎症、
   5. 犯人と非犯人の病変、
   6. 侵襲的に測定された対計算されたフラクショナル フロー リザーブ、非侵襲的および侵襲的イメージングの両方から派生し、高度な後処理イメージング ソフトウェアによって処理される壁せん断応力 (該当する場合) を含む、血流の生理学的パターンの評価、
   7. さまざまな画像診断法を比較した診断精度。

2. 非侵襲的および侵襲的な解剖学的 (CCTA、QCA、OCT、IVUS、VH-IVUS) と機能的 (Echo、CMR、SPECT、MSCT) イメージングを一致させるため、特に心機能の時間軌跡と比較して冠動脈アテローム性動脈硬化症の解剖学的重要性以下に焦点を当てます。

   1. 虚血（CMR、SPECT、MSCT、エコーによる負荷試験により評価）、
   2. ひずみ（さまざまな画像モダリティを使用した地域的およびグローバルの両方）、
   3. 浮腫、線維症、特に CMR を含む炎症 (EGE/早期ガドリニウム増強を伴う充血、T2 強調画像を伴う浮腫、LGE/後期ガドリニウム増強を伴う瘢痕/壊死または線維症)、
   4. 局所冠動脈血行動態、
   5. さまざまな画像診断法を比較した診断精度。
3. さまざまな治療戦略と侵襲的介入の中で、さまざまな非侵襲的および侵襲的イメージングモダリティの予測値を (いくつかのリスク層別化モデルを使用して) 計算すること。 各戦略のパフォーマンスは、感度、特異性、陽性適中率 (PPV)、陰性適中率 (NPV)、および受信者オペレーター特性 (ROC) 曲線について調べられます。

4. 関連集団の疫学的分析を実施し、安定した胸痛患者におけるさまざまな非侵襲的および侵襲的戦略の費用対効果を評価すること。

   1. 直接的な影響: 画像検査の費用、画像検査による合併症の費用、放射線の影響、造影剤の影響、非侵襲的および侵襲的な画像検査のその他の合併症、画像検査の心理的影響、
   2. 間接効果：治療の費用、治療の合併症の費用、健康転帰の費用、医療経路、および画像検査結果に基づく医学的決定による健康転帰、検査結果の心理的効果。