Storia naturale dell'aterosclerosi coronarica nei pazienti con dolore toracico stabile del mondo reale sottoposti ad angiografia con tomografia computerizzata rispetto all'imaging multimodale invasivo (REALITY)

L'angiografia coronarica invasiva con riserva di flusso frazionale (FFR) è considerata lo standard di riferimento della pratica clinica quotidiana. Questo approccio invasivo è associato a complicazioni potenzialmente pericolose per la vita, spese elevate, esposizione alle radiazioni relativamente elevata e alcuni disagi per il paziente. L'angiografia con tomografia computerizzata cardiaca non invasiva (CCTA) diventa una solida alternativa all'approccio invasivo, specialmente se supportata da altre modalità di imaging funzionale e anatomico non invasivo come la risonanza magnetica cardiaca (CMR), la tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT) e l'ecocardiografia. Eco). Nonostante ciò, la loro controparte invasiva, in particolare un imaging intravascolare multimodale (che include riserva di flusso frazionario/FFR, riserva di flusso quantitativa/QFR, tomografia a coerenza ottica/OCT, ecografia intravascolare/IVUS, VH-IVUS) è ​​in grado di escludere l'alto rischio, aterosclerosi vulnerabile e ostruttiva che ottimizza notevolmente i risultati clinici. Il valore clinico di queste tecniche rimane discutibile, soprattutto se confrontato tra metodi di imaging non invasivi e invasivi.

Le moderne modalità di imaging consentono alla cardiologia clinica di studiare la storia naturale dell'aterosclerosi che può prevedere determinati esiti clinici aprendo la strada a una riduzione della mortalità cardiovascolare. Gli studi retrospettivi hanno dimostrato che la maggior parte delle placche aterosclerotiche responsabili di future sindromi coronariche acute sono angiograficamente lievi e che i fattori di rischio correlati alla lesione per eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) sono poco conosciuti. Studi patologici hanno dimostrato che l'occlusione coronarica trombotica dopo la rottura di un ateroma ricco di lipidi con solo un sottile strato fibroso di tessuto intimale che copre il nucleo necrotico (un fibroateroma a calotta sottile) è la causa più comune di infarto miocardico e morte per cause cardiache. Tuttavia, l'identificazione prospettica dei fibroateromi a cappuccio sottile non è stata raggiunta, in parte perché gli strumenti di imaging per identificarli in vivo non esistevano fino a poco tempo fa (Stone GW, et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). Sia il CCTA che l'angiografia coronarica quantitativa (QCA) ci forniscono il potenziale dell'imaging avanzato delle lesioni aterosclerotiche, ma l'accuratezza e la sicurezza rimangono i limiti fondamentali di questi approcci. Il CCTA ha il vantaggio unico rispetto alla rilevazione delle placche non calcificanti oltre alle lesioni calcificanti, consentendo così la visualizzazione diretta degli stadi precoci dell'aterosclerosi come l'ateroma lipidico e fibroso, che sono fattori di rischio per futuri eventi coronarici. Studi a lungo termine riportano un aumento del rischio di esiti avversi associati a fibroateroma vulnerabile, mentre le lesioni calcificanti tendono a rimanere piuttosto stabili. Gli studi che indagano l'accuratezza, l'esito e, quindi, il beneficio diagnostico del CCTA coronarico nei pazienti con dolore toracico sono scarsi (Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). L'accuratezza di alcune modalità avanzate di imaging si è recentemente sviluppata per superare i limiti esistenti, tuttavia, l'accuratezza e la precisione di tali misurazioni nelle lesioni a diversi stadi non sono state stabilite (Kan J, et al, 2014).

In uno studio osservazionale multicentrico internazionale prospettico, verranno arruolati 1080 pazienti con dolore toracico stabile (registro avanzato di pazienti con CCTA REALITY) con sospetta sindrome coronarica cronica. Tutti loro saranno sottoposti ad angiografia con tomografia computerizzata, CMR e/o SPECT ed ecografia. Una delle coorti sarà esaminata con imaging invasivo multimodale inclusa angiografia coronarica quantitativa con o senza ulteriore intervento coronarico percutaneo, FFR, QFR, OCT e alcuni di essi - con IVUS, VH-IVUS. La dimensione della placca e la relativa stenosi, una composizione della lesione aterosclerotica, eventi cardiovascolari avversi maggiori (morte per tutte le cause, morte per cause cardiache, infarto del miocardio o riospedalizzazione dovuta ad angina instabile o progressiva, rivascolarizzazione guidata dall'ischemia) saranno giudicati essere correlato a lesioni originariamente trattate (colpevoli) o lesioni non trattate (non colpevoli). Inoltre, il potenziale clinico dell'imaging sia non invasivo che invasivo, così come le modalità anatomiche vs funzionali in due flussi di pazienti del mondo reale, sarà stimato con particolare attenzione alla progressione naturale dell'aterosclerosi, agli esiti clinici e alla sicurezza (contrasto indotta da nefropatia, disfunzione tiroidea indotta da mezzo di contrasto e dose di radiazioni). L'accuratezza diagnostica sarà analizzata.

Il periodo di follow-up raggiungerà 12 mesi in modo prospettico con eventi clinici raccolti e risultati di imaging che saranno determinati al basale e al follow-up di 12 mesi.

La competenza etica indipendente sarà fornita dall'Università medica statale degli Urali (Ekaterinburg, Russia) e dall'Ospedale clinico centrale dell'Accademia delle scienze russa (Mosca, Russia). Il monitoraggio dei dati clinici con l'imaging e ulteriori competenze CoreLab (software di imaging multimodale post-elaborazione a livello di esperti di Medis Imaging B.V., Leiden, Paesi Bassi) saranno forniti dalla De Haar Research Task Force, Amsterdam-Rotterdam, Paesi Bassi .

I dati clinici del REALITY Advanced Registry includono informazioni sull'esame complesso con una TC a 64-128 strati, due interviste con le raccomandazioni sulla modifica dei fattori di rischio, screening di laboratorio (glicemia a digiuno, asparagina transaminasi, alanina transaminasi, bilirubina totale, carbammide/ urea, creatinina, colesterolo totale, trigliceridi, colesterolo LDL, colesterolo HDL, colesterolo VLDL), marcatori del danno miocardico (mioglobina, troponina I, creatina chinasi, creatina chinasi-MB, peptide natriuretico cerebrale - NT-proBNP), emocromo , ECG ed Eco. I pazienti del Registro saranno testati con HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke - DCS, Diamond-Forrester - DFM, The Seattle Angina Questionnaire - SAQ, Duke Activity Status Index -DASI ed EQ-5D-5L. I pazienti saranno sottoposti a screening per i principali fattori di rischio e la loro modifica: livelli di colesterolo nel sangue malsani, ipertensione, fumo, insulino-resistenza, diabete, sovrappeso o obesità, mancanza di attività fisica, dieta malsana (elementi della cucina mediterranea e cosiddetta "russa 'dieta), età avanzata, fattori genetici o legati allo stile di vita, storia familiare di malattie cardiache precoci. Inoltre, saranno valutati fattori come CRP, apnea notturna, stress e consumo di alcol.

I criteri di ammissibilità che i candidati devono aver soddisfatto saranno verificati e la strategia clinica ottimale sarà stimata dall'Heart Team, dal Data Safety e dal Monitoring Board. Gli esiti clinici saranno esaminati dal comitato di aggiudicazione degli endpoint clinici indipendenti.

Il CCTA sarà sottoposto in conformità con le linee guida 2016 SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) per l'esecuzione e l'acquisizione dell'angiografia tomografica computerizzata coronarica (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449). I risultati del CCTA saranno interpretati tenendo conto del documento di consenso degli esperti SCCT del 2020 sull'imaging TC coronarico della placca aterosclerotica (JCCT 2020) e del documento di consenso degli esperti SCCT del 2021 sull'angiografia tomografica computerizzata coronarica (JCCT 2021). Tutte le procedure di imaging non invasive e invasive saranno eseguite in conformità con la pratica del sito locale, le linee guida nazionali, internazionali e sociali, tra cui la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR), l'American Society of Echocardiography (ASE), l'Associazione europea degli interventi cardiovascolari percutanei ( EuroPCR/ EAPCI), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI).

I dati di imaging da metodi non invasivi (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) e invasivi (QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) saranno gestiti e analizzati con il livello di esperti post- software di elaborazione delle immagini (Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, Intravascular, Ultrasound) di Medis Medical Imaging Systems B.V. (Leiden, Paesi Bassi), se applicabile. I dati di imaging grezzi saranno trasferiti al CoreLab indipendente (De Haar Research Task Force, Rotterdam-Amsterdam, Paesi Bassi) e analizzati da due lettori esperti, all'oscuro delle informazioni del paziente. I disaccordi tra osservatori saranno risolti da un terzo lettore. FFR-CT è programmato per essere valutato dal software ElucidVivo Research Edition di Elucid Bio, Boston, MA, U.S.A.

Il progetto REALITY fa parte del JHWH (Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortium. L'obiettivo principale del consorzio che sta unendo gli sforzi internazionali sia del mondo accademico che dell'industria è uno sviluppo sinergico del software avanzato di imaging con apprendimento automatico al fine di integrare i vantaggi dell'imaging sia non invasivo che invasivo fornendo alla pratica clinica quotidiana lo strumento robusto per l'esame anatomico e funzionale dell'aterosclerosi coronarica, del rimodellamento arterioso correlato a PCI e della relativa funzione miocardica.

L'obiettivo principale dello studio REALITY Advanced è valutare la storia naturale dell'aterosclerosi nell'ambito del concetto di rimodellamento arterioso di Glagovian in pazienti con dolore toracico stabile con la valutazione del potenziale clinico/valore prognostico e della sicurezza dei diversi strumenti di imaging non invasivi e invasivi come CCTA (e/o CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR e imaging intravascolare applicabile (OCT, IVUS, VH-IVUS) gestiti con l'avanzato software di imaging post-elaborazione. Verranno esaminate alcune strategie preventive e terapeutiche, concentrandosi sul posto nella pratica clinica di routine di un approccio di imaging non invasivo come il CCTA rispetto all'imaging invasivo rilevante. Gli strumenti di imaging non invasivi attualmente sviluppati, tra cui CCTA a 64-128-320 sezioni elaborati con il software di imaging ad apprendimento automatico ad alta precisione, possono migliorare il valore clinico dell'imaging non invasivo contrariamente all'approccio invasivo, valutando il significato dell'aterosclerosi coronarica con la relativa caratteristiche ad alto rischio del rimodellamento arterioso, previsione degli esiti clinici ed evitare interventi intravascolari invasivi non necessari. L'ottimizzazione della strategia diagnostica e dell'approccio interventistico associato può aprire la strada a un notevole miglioramento degli esiti clinici e dell'efficacia in termini di costi della gestione clinica della malattia coronarica (CAD) e, quindi, a una sostanziale riduzione della mortalità cardiovascolare.

Lo studio REALITY Advanced ha perseguito diversi obiettivi come segue:

1. Confrontare i metodi anatomici di imaging non invasivo (CCTA, CMR) rispetto a quelli invasivi (QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) con particolare attenzione alle opzioni come:

   1. Caratteristiche ad alto rischio e vulnerabilità delle lesioni, inclusa la composizione della placca con particolare attenzione alla dimensione del nucleo necrotico, allo spessore e alle condizioni istologiche del cappello, segni di erosione, rottura, trombosi locale,
   2. rimodellamento arterioso,
   3. Significato di un carico di placca del 40% come soglia chiave per la progressione dell'aterosclerosi e gli esiti clinici,
   4. Infiammazione perivascolare,
   5. Lesioni colpevoli vs. non colpevoli,
   6. Valutazione dei modelli fisiologici del flusso sanguigno, inclusa la riserva di flusso frazionaria misurata in modo invasivo rispetto a quella calcolata, lo stress di taglio della parete (se applicabile) derivato dall'imaging sia non invasivo che invasivo e gestito dal software avanzato di imaging post-elaborazione,
   7. Accuratezza diagnostica rispetto a varie modalità di imaging.

2. Per abbinare l'imaging anatomico non invasivo e invasivo (CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) rispetto a quello funzionale (Echo, CMR, SPECT, MSCT), in particolare se il significato anatomico dell'aterosclerosi coronarica rispetto alla traiettoria temporale della funzione cardiaca con un focus su:

   1. Ischemia (valutata mediante stress test con CMR, SPECT, MSCT, Echo),
   2. Ceppo (sia regionale che globale con diverse modalità di imaging),
   3. Infiammazione, inclusi edema, fibrosi, in particolare con CMR (iperemia con EGE/enhancement precoce del gadolinio, edema con imaging pesato in T2 e cicatrice/necrosi o fibrosi con LGE/enhancement tardivo del gadolinio),
   4. Emodinamica coronarica locale,
   5. Accuratezza diagnostica rispetto a varie modalità di imaging.
3. Calcolare il valore predittivo (con alcuni modelli di stratificazione del rischio) di diverse modalità di imaging non invasive e invasive tra varie strategie terapeutiche e interventi invasivi. Le prestazioni di ciascuna strategia saranno esaminate per sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (PPV), valore predittivo negativo (NPV) e curva caratteristica dell'operatore ricevente (ROC).

4. Condurre analisi epidemiologiche della popolazione coinvolta e valutare il rapporto costo-efficacia delle diverse strategie non invasive e invasive nei pazienti con dolore toracico stabile, tra cui:

   1. Effetti diretti: costo del test di imaging, costo delle complicanze dovute al test di imaging, effetti delle radiazioni, effetti del materiale di contrasto, altre complicazioni dell'imaging non invasivo e invasivo, effetti psicologici del test di imaging,
   2. Effetti indiretti: costo del trattamento, costo delle complicanze del trattamento, costo dell'esito sanitario, percorso medico ed esito sanitario a seconda di una decisione medica basata sul risultato del test dell'immagine, effetti psicologici del risultato del test.