Naturhistorie af koronar aterosklerose hos patienter med stabile brystsmerte i den virkelige verden gennemgik computertomografi angiografi i sammenligning med invasiv multimodalitetsbilleddannelse (REALITY)

Invasiv koronar angiografi med fraktionel flowreserve (FFR) betragtes som referencestandarden for daglig klinisk praksis. Denne invasive tilgang er forbundet med potentielt livstruende komplikationer, høje udgifter, relativt høj strålingseksponering og noget ubehag hos patienterne. Ikke-invasiv hjertecomputertomografiangiografi (CCTA) bliver et robust alternativ til den invasive tilgang, især når den understøttes af andre funktionelle og anatomiske ikke-invasive billeddannelsesmodaliteter såsom hjertemagnetisk resonans (CMR), enkeltfotonemissionscomputertomografi (SPECT) og ekkokardiografi ( Ekko). Ikke desto mindre er deres invasive modstykke, især en multimodal intravaskulær billeddannelse (herunder fraktioneret flowreserve/FFR, kvantitativ flowreserve/QFR, optisk kohærenstomografi/OCT, intravaskulær ultralyd/IVUS, VH-IVUS) i stand til at udelukke højrisikoen, sårbar og obstruktiv åreforkalkning, der dramatisk optimerer kliniske resultater. Den kliniske værdi af disse teknikker er stadig tvivlsom, især hvis man sammenligner mellem ikke-invasive og invasive billeddannelsesmetoder.

De moderne billeddiagnostiske modaliteter gør det muligt for klinisk kardiologi at studere den naturlige historie af åreforkalkning, der kan forudsige visse kliniske resultater, hvilket baner vejen for en reduktion af kardiovaskulær dødelighed. De retrospektive undersøgelser har vist, at de fleste aterosklerotiske plaques, der er ansvarlige for fremtidige akutte koronare syndromer, er angiografisk milde, og de læsionsrelaterede risikofaktorer for alvorlige kardiovaskulære hændelser (MACE) er dårligt forstået. Patologiske undersøgelser har vist, at trombotisk koronar okklusion efter ruptur af et lipid-rigt atherom med kun et tyndt fibrøst lag af intimalt væv, der dækker den nekrotiske kerne (et thin-cap fibroatheroma) er den mest almindelige årsag til myokardieinfarkt og død som følge af hjerteårsager. Den potentielle identifikation af thin-cap fibroatheromas er imidlertid ikke blevet opnået, delvis fordi billeddannelsesværktøjerne til at identificere dem in vivo ikke eksisterede før for nylig (Stone GW, et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). Både CCTA og kvantitativ koronar angiografi (QCA) giver os potentialet for den avancerede billeddannelse af aterosklerotiske læsioner, men nøjagtighed og sikkerhed er fortsat hovedbegrænsningerne ved disse tilgange. CCTA har den unikke fordel frem for påvisning af ikke-kalcificerende plaques ud over forkalkningslæsioner, hvilket giver mulighed for direkte visualisering af tidlige åreforkalkningsstadier såsom lipid og fibrøst atherom, som er risikofaktorer for fremtidige koronare hændelser. Langtidsstudier rapporterer en øget risiko for de uønskede resultater forbundet med sårbart fibroatheroma, hvorimod forkalkningslæsioner har en tendens til at forblive ret stabile. Undersøgelser, der undersøger nøjagtigheden, resultatet og dermed den diagnostiske fordel ved koronar CCTA hos patienter med brystsmerte er sjældne (Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). Nøjagtigheden af ​​nogle avancerede billeddannelsesmodaliteter er for nyligt udviklet til at overvinde eksisterende begrænsninger, men nøjagtigheden og præcisionen af ​​disse målinger i de forskellige stadier af læsioner er ikke blevet fastslået (Kan J, et al, 2014).

I et prospektivt internationalt multicenter observationsstudie vil 1080 stabile brystsmertepatienter (REALITY Advanced registry of CCTA-patienter) med det formodede kroniske koronarsyndrom blive indskrevet. Alle vil gennemgå computertomografi angiografi, CMR og/eller SPECT og ekko. En af kohorterne vil blive undersøgt med multimodalitet invasiv billeddannelse inklusive kvantitativ koronar angiografi med eller uden yderligere perkutan koronar intervention, FFR, QFR, OCT, og nogle af dem - med IVUS, VH-IVUS. Plakstørrelsen og relevant stenose, en sammensætning af den aterosklerotiske læsion, større uønskede kardiovaskulære hændelser (dødsfald af alle årsager, død af hjerteårsager, myokardieinfarkt eller genindlæggelse på grund af ustabil eller progressiv angina, iskæmi-drevet revaskularisering) vil blive bedømt til være relateret til enten oprindeligt behandlede (synder) læsioner eller ubehandlede (ikke-skyldige) læsioner. Desuden vil det kliniske potentiale af både ikke-invasiv og invasiv billeddannelse, såvel som anatomiske vs funktionelle modaliteter i to virkelige patientstrømme, blive estimeret med særligt fokus på den naturlige progression af åreforkalkning, kliniske resultater og sikkerhed (kontrast). -induceret nefropati, radiokontrast-induceret skjoldbruskkirteldysfunktion og stråledosis). Den diagnostiske nøjagtighed vil blive analyseret.

Opfølgningsperioden vil opnå 12 måneder prospektivt med indsamlede kliniske hændelser og billeddiagnostiske resultater, som vil blive bestemt ved baseline og 12 måneders opfølgning.

Den uafhængige etiske ekspertise vil blive leveret af Ural State Medical University (Yekaterinburg, Rusland) og Central Clinical Hospital i det russiske videnskabsakademi (Moskva, Rusland). Overvågningen af ​​de kliniske data med billeddannelse samt yderligere CoreLab-ekspertise (multimodal billedbehandlingssoftware på ekspertniveau fra Medis Imaging B.V., Leiden, Holland) vil blive leveret af De Haar Research Task Force, Amsterdam-Rotterdam, Holland .

De kliniske data fra REALITY Advanced Registry inkluderer information om den komplekse undersøgelse med en 64-128-slice CT, to interviews med anbefalingerne om risikofaktormodifikation, laboratoriescreening (serum fastende glukose, asparagintransaminase, alanintransaminase, total bilirubin, carbamid/ urinstof, kreatinin, totalt kolesterol, triglycerider, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, VLDL-kolesterol), markører for myokardieskaden (myoglobin, troponin I, kreatinkinase, kreatinkinase-MB, hjernenatriuretisk peptid - NT-proBNP), komplet blodtal , EKG og ekko. Registry-patienterne vil blive testet med HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke - DCS, Diamond-Forrester - DFM, Seattle Angina Questionnaire - SAQ, Duke Activity Status Index -DASI og EQ-5D-5L. Patienterne vil blive screenet for de vigtigste risikofaktorer og deres modifikation: usunde kolesteroltal i blodet, forhøjet blodtryk, rygning, insulinresistens, diabetes, overvægt eller fedme, manglende fysisk aktivitet, usund kost (elementer fra Middelhavet og såkaldt 'russisk'). ' kost), ældre alder, genetiske faktorer eller livsstilsfaktorer, familiehistorie med tidlig hjertesygdom. Desuden vil faktorer som CRP, søvnapnø, stress og alkoholforbrug blive vurderet.

De berettigelseskriterier, som kandidaterne skal have opfyldt, vil blive verificeret, og den optimale kliniske strategi vil blive estimeret af hjerteteamet, datasikkerheds- og overvågningsrådet. De kliniske resultater vil blive undersøgt af den uafhængige bedømmelseskomité for kliniske effektmål.

CCTA vil blive gennemgået i overensstemmelse med 2016 SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) retningslinjer for udførelse og erhvervelse af koronar computertomografisk angiografi (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449). Resultaterne af CCTA vil blive fortolket under hensyntagen til 2020 SCCT Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging of Atherosclerotic Plaque (JCCT 2020) og 2021 SCCT Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography (JCCT 2021). Alle ikke-invasive og invasive billedbehandlingsprocedurer vil blive udført i overensstemmelse med lokal praksis på stedet, nationale, internationale og samfundsmæssige retningslinjer, herunder Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR), American Society of Echocardiography (ASE), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions ( EuroPCR/EAPCI), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI).

Billeddata fra ikke-invasive (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) og invasive (QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) metoder vil blive håndteret og analyseret med post-ekspertniveauet. billedbehandlingssoftware (Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, Intravaskulær, Ultralyd) fra Medis Medical Imaging Systems B.V. (Leiden, Holland), hvis det er relevant. Rå billeddannelsesdata vil blive overført til det uafhængige CoreLab (De Haar Research Task Force, Rotterdam-Amsterdam, Holland) og analyseret af to erfarne læsere, blindet for patientens information. Interobservatør-uenighederne vil blive løst af en tredje læser. FFR-CT er planlagt til at blive vurderet af ElucidVivo Research Edition-softwaren fra Elucid Bio, Boston, MA, U.S.A.

REALITY-projektet er en del af JHWH (Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortium. Hovedformålet med konsortiet, der forener internationale indsatser fra både den akademiske verden og industrien, er en synergistisk udvikling af den avancerede maskinlæringssoftware for at integrere fordelene ved både ikke-invasiv og invasiv billeddannelse, hvilket giver den daglige kliniske praksis det robuste værktøj til anatomisk og funktionel undersøgelse af koronar åreforkalkning, PCI-relateret arteriel remodeling og relevant myokardiefunktion.

Hovedformålet med REALITY Advanced-studiet er at evaluere den naturlige historie af åreforkalkning inden for konceptet af den Glagovianske arteriel remodeling hos stabile brystsmertepatienter med vurdering af det kliniske potentiale/prognostiske værdi og sikkerhed af de forskellige ikke-invasive og invasive billeddannelsesværktøjer som f. CCTA (og/eller CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR og anvendelig intravaskulær billeddannelse (OCT, IVUS, VH-IVUS) håndteres med den avancerede efterbehandlingsbilleddannelsessoftware. Nogle forebyggende og terapeutiske strategier vil blive undersøgt, med fokus på pladsen i rutinemæssig klinisk praksis af en sådan ikke-invasiv billeddannelsestilgang som CCTA vs. relevant invasiv billeddannelse. De aktuelt udviklede ikke-invasive billedbehandlingsværktøjer, herunder 64-128-320-slice CCTA behandlet med højnøjagtighed maskinlæringsbilleddannelsessoftware, kan opgradere den ikke-invasive billeddannelses kliniske værdi i modsætning til den invasive tilgang, ved at evaluere betydningen af ​​koronar åreforkalkning med relaterede højrisikotræk ved den arterielle ombygning, forudsigelse af kliniske resultater og undgåelse af unødvendige invasive intravaskulære indgreb. Optimeringen af ​​den diagnostiske strategi og den tilhørende interventionelle tilgang kan bane vejen for dramatisk forbedring af kliniske resultater og omkostningseffektivitet af klinisk behandling af koronararteriesygdom (CAD) og derfor for væsentlig reduktion af kardiovaskulær dødelighed.

REALITY Advanced-forsøget forfulgte flere mål som følger:

1. At sammenligne anatomiske metoder for ikke-invasiv (CCTA, CMR) vs. invasiv (QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) billeddannelse med fokus på muligheder som:

   1. Højrisiko- og sårbare træk ved læsioner, herunder plaksammensætning med særlig opmærksomhed på størrelsen af ​​den nekrotiske kerne, hættens tykkelse og histologiske tilstand, tegn på erosion, brud, lokal trombose,
   2. Arteriel ombygning,
   3. Betydningen af ​​en plaquebyrde på 40 % som en keystone-tærskel for progression af aterosklerose og kliniske resultater,
   4. Perivaskulær betændelse,
   5. Synder vs. ikke-skyldige læsioner,
   6. Vurdering af de fysiologiske mønstre for blodgennemstrømningen, inklusive invasivt målt vs. beregnet fraktionel flowreserve, vægforskydningsspænding (hvis relevant) afledt af både ikke-invasiv og invasiv billeddannelse og håndteret af den avancerede efterbehandlingsbilleddannelsessoftware,
   7. Diagnostisk nøjagtighed i sammenligning mellem forskellige billeddannelsesmodaliteter.

2. For at matche ikke-invasiv og invasiv anatomisk (CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) vs. funktionel (Echo, CMR, SPECT, MSCT) billeddannelse, især hvis den anatomiske betydning af koronar åreforkalkning sammenlignet med tidsforløbet for hjertefunktionen med fokus på:

   1. Iskæmi (vurderet ved stresstest med CMR, SPECT, MSCT, Echo),
   2. Stamme (både regionalt og globalt med forskellige billeddannelsesmodaliteter),
   3. Betændelse, herunder ødem, fibrose, især med CMR (hyperæmi med EGE/tidlig gadoliniumforstærkning, ødem med T2 vægtet billeddannelse og ar/nekrose eller fibrose med LGE/sen gadoliniumforstærkning),
   4. lokal koronar hæmodynamik,
   5. Diagnostisk nøjagtighed i sammenligning mellem forskellige billeddannelsesmodaliteter.
3. At beregne den prædiktive værdi (med nogle risikostratificeringsmodeller) af forskellige ikke-invasive og invasive billeddannelsesmodaliteter midt i forskellige terapeutiske strategier og invasive interventioner. Ydeevnen af ​​hver strategi vil blive undersøgt for sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv værdi (PPV), negativ prædiktiv værdi (NPV) og modtageroperatørkarakteristik (ROC) kurve.

4. At udføre epidemiologisk analyse af den involverede befolkning og evaluere omkostningseffektiviteten af ​​de forskellige ikke-invasive og invasive strategier hos stabile brystsmertepatienter, herunder:

   1. Direkte effekter: omkostninger til billeddiagnostik, omkostninger til komplikationer som følge af billeddiagnostik, virkninger af stråling, virkninger af kontrastmateriale, andre komplikationer ved ikke-invasiv og invasiv billeddannelse, psykologiske effekter af billeddannelsestesten,
   2. Indirekte effekter: omkostningerne ved behandlingen, omkostningerne ved behandlingens komplikationer, omkostningerne ved helbredsudfaldet, medicinske forløb og helbredsudfaldet afhængigt af en medicinsk beslutning baseret på billedtestresultatet, psykologiske effekter af testresultatet.