Naturlig historie om koronar aterosklerose hos pasienter med stabile brystsmerte i den virkelige verden gjennomgikk computertomografi angiografi sammenlignet med invasiv multimodalitetsavbildning (REALITY)

Invasiv koronar angiografi med fraksjonert strømningsreserve (FFR) anses som referansestandarden for daglig klinisk praksis. Denne invasive tilnærmingen er assosiert med potensielt livstruende komplikasjoner, høye utgifter, relativt høy strålingseksponering og noe ubehag for pasienter. Ikke-invasiv hjerte-computertomografi-angiografi (CCTA) blir et robust alternativ til den invasive tilnærmingen, spesielt når den støttes av andre funksjonelle og anatomiske ikke-invasive avbildningsmodaliteter som hjertemagnetisk resonans (CMR), enkeltfoton-emisjon computertomografi (SPECT) og ekkokardiografi ( Ekko). Til tross for deres invasive motstykke, spesielt en multimodal intravaskulær avbildning (inkludert fraksjonell strømningsreserve/FFR, kvantitativ strømningsreserve/QFR, optisk koherenstomografi/OCT, intravaskulær ultralyd/IVUS, VH-IVUS) er i stand til å utelukke høyrisikoen, sårbar og obstruktiv aterosklerose som dramatisk optimaliserer kliniske resultater. Den kliniske verdien av disse teknikkene er fortsatt tvilsom, spesielt hvis de sammenlignes mellom ikke-invasive og invasive avbildningsmetoder.

De moderne avbildningsmodalitetene lar klinisk kardiologi studere den naturlige historien til aterosklerose som kan forutsi visse kliniske utfall som baner vei for en reduksjon av kardiovaskulær dødelighet. De retrospektive studiene har vist at de fleste aterosklerotiske plakk som er ansvarlige for fremtidige akutte koronare syndromer er angiografisk milde, og de lesjonsrelaterte risikofaktorene for alvorlige kardiovaskulære hendelser (MACE) er dårlig forstått. Patologiske studier har vist at trombotisk koronar okklusjon etter ruptur av et lipidrikt aterom med bare et tynt fibrøst lag av intimvev som dekker den nekrotiske kjernen (et thin-cap fibroatheroma) er den vanligste årsaken til hjerteinfarkt og død av hjerteårsaker. Imidlertid har den potensielle identifiseringen av thin-cap fibroatheromas ikke blitt oppnådd, delvis fordi bildeverktøyene for å identifisere dem in vivo ikke eksisterte før nylig (Stone GW, et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). Både CCTA og kvantitativ koronar angiografi (QCA) gir oss potensialet til avansert avbildning av aterosklerotiske lesjoner, men nøyaktighet og sikkerhet er fortsatt nøkkelbegrensningene for disse tilnærmingene. CCTA har den unike fordelen fremfor å oppdage ikke-kalsifiserende plakk i tillegg til forkalkende lesjoner, og muliggjør dermed direkte visualisering av tidlige aterosklerosestadier som lipid og fibrøst aterom, som er risikofaktorer for fremtidige koronare hendelser. Langtidsstudier rapporterer en økt risiko for uønskede utfall assosiert med sårbart fibroaterom, mens forkalkende lesjoner har en tendens til å forbli ganske stabile. Studier som undersøker nøyaktigheten, resultatet og dermed den diagnostiske fordelen av koronar CCTA hos pasienter med brystsmerte er få (Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). Nøyaktigheten til noen avanserte avbildningsmodaliteter har nylig utviklet seg for å overvinne eksisterende begrensninger, men nøyaktigheten og presisjonen til disse målingene i de forskjellige stadiene lesjonene er ikke etablert (Kan J, et al, 2014).

I en prospektiv internasjonal multisenter observasjonsstudie vil 1080 stabile brystsmertepasienter (REALITY Advanced registry of CCTA-pasienter) med mistenkt kronisk koronarsyndrom bli registrert. Alle av dem vil gjennomgå computertomografi angiografi, CMR og/eller SPECT og ekko. En av kohortene vil bli undersøkt med multimodalitet invasiv avbildning inkludert kvantitativ koronar angiografi med eller uten ytterligere perkutan koronar intervensjon, FFR, QFR, OCT, og noen av dem - med IVUS, VH-IVUS. Plakkstørrelsen og relevant stenose, en sammensetning av den aterosklerotiske lesjonen, alvorlige uønskede kardiovaskulære hendelser (dødsfall av alle årsaker, død av hjerteårsaker, hjerteinfarkt eller rehospitalisering på grunn av ustabil eller progressiv angina, iskemi-drevet revaskularisering) vil bli bedømt til være relatert til enten opprinnelig behandlede (skyldige) lesjoner eller ubehandlede (ikke-skyldige) lesjoner. Dessuten vil det kliniske potensialet til både ikke-invasiv og invasiv avbildning, så vel som anatomiske vs funksjonelle modaliteter i to reelle pasientstrømmer, bli estimert med spesielt fokus på den naturlige progresjonen av aterosklerose, kliniske utfall og sikkerhet (kontrast). -indusert nefropati, radiokontrast-indusert skjoldbruskdysfunksjon og stråledose). Den diagnostiske nøyaktigheten vil bli analysert.

Oppfølgingsperioden vil oppnå 12 måneder prospektivt med innsamlede kliniske hendelser og bilderesultater som vil bli bestemt ved baseline og 12 måneders oppfølging.

Den uavhengige etikkekspertisen vil bli levert av Ural State Medical University (Yekaterinburg, Russland) og Central Clinical Hospital ved det russiske vitenskapsakademiet (Moskva, Russland). Overvåkingen av de kliniske dataene med bildediagnostikk samt ytterligere CoreLab-ekspertise (etterbehandlingsprogramvare for multimodal bildebehandling på ekspertnivå fra Medis Imaging B.V., Leiden, Nederland) vil bli levert av De Haar Research Task Force, Amsterdam-Rotterdam, Nederland .

De kliniske dataene til REALITY Advanced Registry inkluderer informasjon om den komplekse undersøkelsen med en 64-128-slice CT, to intervjuer med risikofaktormodifikasjonsanbefalingene, laboratoriescreening (serum fastende glukose, asparagintransaminase, alanintransaminase, total bilirubin, karbamid/ urea, kreatinin, totalkolesterol, triglyserider, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, VLDL-kolesterol), markører for myokardskaden (myoglobin, troponin I, kreatinkinase, kreatinkinase-MB, natriuretisk peptid i hjernen - NT-proBNP), fullstendig blodtelling , EKG og ekko. Registerpasientene vil bli testet med HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke - DCS, Diamond-Forrester - DFM, Seattle Angina Questionnaire - SAQ, Duke Activity Status Index -DASI og EQ-5D-5L. Pasienter vil bli screenet for de viktigste risikofaktorene og deres modifikasjoner: usunne kolesterolnivåer i blodet, høyt blodtrykk, røyking, insulinresistens, diabetes, overvekt eller fedme, mangel på fysisk aktivitet, usunt kosthold (elementer fra Middelhavet og såkalt 'russisk'). ' diett), eldre alder, genetiske faktorer eller livsstilsfaktorer, familiehistorie med tidlig hjertesykdom. I tillegg vil faktorer som CRP, søvnapné, stress og alkoholforbruk bli vurdert.

Kvalifikasjonskriteriene som kandidatene må ha oppfylt vil bli verifisert og den optimale kliniske strategien vil bli estimert av hjerteteamet, datasikkerhets- og overvåkingsstyret. De kliniske resultatene vil bli undersøkt av den uavhengige bedømmelseskomiteen for klinisk endepunkt.

CCTA vil bli gjennomgått i samsvar med 2016 SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) retningslinjer for utførelse og anskaffelse av koronar computertomografisk angiografi (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449). Resultatene av CCTA vil bli tolket under hensyntagen til 2020 SCCT Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging of Atherosclerotic Plaque (JCCT 2020) og 2021 SCCT Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography (JCCT 2021). Alle ikke-invasive og invasive bildebehandlingsprosedyrer vil bli utført i samsvar med lokal praksis på stedet, nasjonale, internasjonale og samfunnsmessige retningslinjer, inkludert Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR), American Society of Echocardiography (ASE), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions ( EuroPCR/EAPCI), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI).

Bildedataene fra ikke-invasive (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) og invasive (QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) metoder vil bli håndtert og analysert med ekspertnivå post- bildebehandlingsprogramvare (Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, Intravaskulær, Ultralyd) fra Medis Medical Imaging Systems B.V. (Leiden, Nederland), hvis aktuelt. Rå bildedata vil bli overført til det uavhengige CoreLab (De Haar Research Task Force, Rotterdam-Amsterdam, Nederland) og analysert av to erfarne lesere, blindet for pasientens informasjon. Interobservatør-uenighetene vil bli løst av en tredje leser. FFR-CT skal etter planen vurderes av programvaren ElucidVivo Research Edition fra Elucid Bio, Boston, MA, U.S.A.

REALITY-prosjektet er en del av JHWH (Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortium. Hovedmålet til konsortiet som forener internasjonal innsats fra både akademia og industri er en synergistisk utvikling av den avanserte maskinlæringsprogramvaren for å integrere fordelene med både ikke-invasiv og invasiv bildebehandling, og gir den daglige kliniske praksisen det robuste verktøyet for anatomisk og funksjonell undersøkelse av koronar aterosklerose, PCI-relatert arteriell remodellering og relevant myokardfunksjon.

Hovedmålet med REALITY Advanced-studien er å evaluere den naturlige historien til aterosklerose innenfor konseptet med Glagovian arteriell remodellering hos stabile brystsmertepasienter med vurdering av det kliniske potensialet/prognostiske verdien og sikkerheten til de forskjellige ikke-invasive og invasive avbildningsverktøyene som CCTA (og/eller CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR og gjeldende intravaskulær bildebehandling (OCT, IVUS, VH-IVUS) håndteres med den avanserte etterbehandlingsprogramvaren. Noen forebyggende og terapeutiske strategier vil bli undersøkt, med fokus på plassen i rutinemessig klinisk praksis for en slik ikke-invasiv avbildningstilnærming som CCTA vs relevant invasiv avbildning. De for tiden utviklede ikke-invasive bildebehandlingsverktøyene, inkludert 64-128-320-slice CCTA behandlet med maskinlæringsprogramvaren med høy nøyaktighet, kan oppgradere den ikke-invasive avbildningens kliniske verdi i motsetning til den invasive tilnærmingen, ved å evaluere betydningen av koronar aterosklerose med relaterte høyrisikotrekk ved arteriell ombygging, forutsi kliniske utfall og unngå unødvendige invasive intravaskulære intervensjoner. Optimaliseringen av den diagnostiske strategien og den tilhørende intervensjonstilnærmingen kan bane vei for dramatisk forbedring av kliniske resultater og kostnadseffektivitet ved klinisk behandling av koronararteriesykdom (CAD), og derfor for betydelig reduksjon av kardiovaskulær dødelighet.

REALITY Advanced-prøven forfulgte flere mål som følger:

1. For å sammenligne anatomiske metoder for ikke-invasiv (CCTA, CMR) vs. invasiv (QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) avbildning med fokus på alternativene som:

   1. Høyrisiko og sårbare trekk ved lesjoner, inkludert plakksammensetning med spesiell oppmerksomhet til størrelsen på den nekrotiske kjernen, tykkelsen og histologisk tilstand av hetten, tegn på erosjon, ruptur, lokal trombose,
   2. Arteriell ombygging,
   3. Betydningen av en 40 % plakkbelastning som en nøkkelterskel for progresjon av aterosklerose og kliniske utfall,
   4. Perivaskulær betennelse,
   5. Den skyldige vs. ikke-skyldige lesjoner,
   6. Vurdering av de fysiologiske mønstrene for blodstrømmen, inkludert invasivt målt vs. beregnet fraksjonell strømningsreserve, veggskjærspenning (hvis aktuelt) avledet fra både ikke-invasiv og invasiv avbildning og håndtert av den avanserte etterbehandlingsprogramvaren,
   7. Diagnostisk nøyaktighet i sammenligning mellom ulike bildebehandlingsmodaliteter.

2. For å matche ikke-invasiv og invasiv anatomisk (CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) vs. funksjonell (Echo, CMR, SPECT, MSCT), spesielt hvis den anatomiske betydningen av koronar aterosklerose sammenlignet med tidsbanen til hjertefunksjonen med fokus på:

   1. Iskemi (vurdert ved stresstesting med CMR, SPECT, MSCT, Echo),
   2. Stamme (både regionalt og globalt med forskjellige bildebehandlingsmodaliteter),
   3. Betennelse, inkludert ødem, fibrose, spesielt med CMR (hyperemi med EGE/tidlig gadoliniumforsterkning, ødem med T2 vektet bildebehandling, og arr/nekrose eller fibrose med LGE/sen gadoliniumforsterkning),
   4. Lokal koronar hemodynamikk,
   5. Diagnostisk nøyaktighet i sammenligning mellom ulike bildebehandlingsmodaliteter.
3. Å beregne den prediktive verdien (med noen risikostratifiseringsmodeller) av ulike ikke-invasive og invasive bildebehandlingsmodaliteter blant ulike terapeutiske strategier og invasive intervensjoner. Ytelsen til hver strategi vil bli undersøkt for sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi (PPV), negativ prediktiv verdi (NPV) og mottakeroperatørkarakteristikk (ROC) kurve.

4. Å utføre epidemiologisk analyse av den involverte befolkningen og evaluere kostnadseffektiviteten til de forskjellige ikke-invasive og invasive strategiene hos stabile brystsmertepasienter, inkludert:

   1. Direkte effekter: kostnad for bildediagnostikk, kostnad for komplikasjoner på grunn av bildediagnostikk, effekter av stråling, effekter av kontrastmateriale, andre komplikasjoner ved ikke-invasiv og invasiv bildebehandling, psykologiske effekter av bildediagnostikken,
   2. Indirekte effekter: kostnad for behandlingen, kostnad for komplikasjoner ved behandling, kostnad for helseutfall, medisinsk vei og helseutfall avhengig av en medisinsk avgjørelse basert på bildetestresultatet, psykologiske effekter av testresultatet.