Естественная история коронарного атеросклероза у реальных пациентов со стабильной болью в груди, подвергшихся компьютерной томографической ангиографии в сравнении с инвазивной мультимодальной визуализацией (REALITY)

Инвазивная коронарография с фракционным резервом потока (ФРК) считается эталонным стандартом ежедневной клинической практики. Этот инвазивный подход связан с потенциально опасными для жизни осложнениями, высокими затратами, относительно высокой лучевой нагрузкой и некоторым дискомфортом для пациента. Неинвазивная компьютерная томографическая ангиография сердца (CCTA) становится надежной альтернативой инвазивному подходу, особенно при поддержке других функциональных и анатомических неинвазивных методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография сердца (CMR), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и эхокардиография. Эхо). Тем не менее, их инвазивный аналог, особенно мультимодальная внутрисосудистая визуализация (включая фракционный резерв кровотока/ФРК, количественный резерв кровотока/КФР, оптическую когерентную томографию/ОКТ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование/ВСУЗИ, ВГ-ВСУЗИ), позволяет исключить высокий риск, уязвимый и обструктивный атеросклероз, резко оптимизирующий клинические результаты. Клиническая ценность этих методов остается сомнительной, особенно если сравнивать неинвазивные и инвазивные методы визуализации.

Современные методы визуализации позволяют клинической кардиологии изучать естественное течение атеросклероза, что может предсказывать определенные клинические исходы, прокладывая путь к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ретроспективные исследования показали, что большинство атеросклеротических бляшек, ответственных за будущие острые коронарные синдромы, ангиографически слабо выражены, а связанные с поражением факторы риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) плохо изучены. Патологоанатомические исследования показали, что тромботическая коронарная окклюзия после разрыва богатой липидами атеромы с наличием только тонкого фиброзного слоя интимы, покрывающего некротическое ядро ​​(тонкокапсульная фиброатерома), является наиболее частой причиной инфаркта миокарда и смерти от сердечных причин. Тем не менее, проспективная идентификация фиброатером с тонким колпачком не была достигнута, отчасти потому, что инструменты визуализации для их идентификации in vivo до недавнего времени не существовали (Stone GW, et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). И ККТА, и количественная коронарная ангиография (ККА) предоставляют нам потенциал передовой визуализации атеросклеротических поражений, но точность и безопасность остаются ключевыми ограничениями этих подходов. CCTA имеет уникальное преимущество перед обнаружением некальцифицирующих бляшек в дополнение к кальцифицирующим поражениям, что позволяет напрямую визуализировать ранние стадии атеросклероза, такие как липидные и фиброзные атеромы, которые являются факторами риска будущих коронарных событий. Долгосрочные исследования сообщают о повышенном риске неблагоприятных исходов, связанных с уязвимой фиброатеромой, тогда как кальцифицирующие поражения, как правило, остаются довольно стабильными. Исследования, изучающие точность, исход и, следовательно, диагностическую пользу коронарной ККТА у пациентов с болью в груди, немногочисленны (Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). Точность некоторых передовых методов визуализации недавно была разработана для преодоления существующих ограничений, однако точность и прецизионность этих измерений при поражениях на разных стадиях не были установлены (Kan J, et al, 2014).

В проспективное международное многоцентровое обсервационное исследование будут включены 1080 пациентов со стабильной болью в грудной клетке (REALITY Расширенный регистр пациентов с ССТА) с подозрением на хронический коронарный синдром. Всем им будет проведена компьютерно-томографическая ангиография, МРТ и/или ОФЭКТ и ЭхоКГ. Одна из когорт будет обследована с мультимодальной инвазивной визуализацией, включающей количественную коронарографию с дальнейшим чрескожным коронарным вмешательством или без него, ФРК, КФР, ОКТ, а некоторые из них - с ВСУЗИ, ВГ-ВСУЗИ. Размер бляшки и соответствующий стеноз, состав атеросклеротического поражения, серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (смерть от всех причин, смерть от сердечных причин, инфаркт миокарда или повторная госпитализация из-за нестабильной или прогрессирующей стенокардии, реваскуляризация, вызванная ишемией) будут оценены как быть связаны либо с первоначально пролеченными (виновными) поражениями, либо с нелеченными (не виновными) поражениями. Более того, клинический потенциал как неинвазивной, так и инвазивной визуализации, а также анатомических и функциональных модальностей в двух реальных потоках пациентов будет оцениваться с особым вниманием к естественному прогрессированию атеросклероза, клиническим результатам и безопасности (контрастное исследование). индуцированная нефропатия, дисфункция щитовидной железы, индуцированная радиоконтрастом, и доза облучения). Точность диагностики будет проанализирована.

Последующий период составит 12 месяцев проспективно с собранными клиническими событиями и результатами визуализации, которые будут определены на исходном уровне и через 12 месяцев наблюдения.

Независимую этическую экспертизу проведут Уральский государственный медицинский университет (Екатеринбург, Россия) и Центральная клиническая больница РАН (Москва, Россия). Мониторинг клинических данных с визуализацией, а также дальнейшая экспертиза CoreLab (программное обеспечение для постобработки мультимодальных изображений экспертного уровня от Medis Imaging B.V., Лейден, Нидерланды) будут предоставлены исследовательской целевой группой De Haar, Амстердам-Роттердам, Нидерланды. .

Клинические данные REALITY Advanced Registry включают данные комплексного обследования с 64-128-срезовой КТ, двух интервью с рекомендациями по модификации факторов риска, лабораторного скрининга (глюкоза сыворотки натощак, аспарагинтрансаминаза, аланинтрансаминаза, общий билирубин, карбамид/ мочевина, креатинин, общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПОНП), маркеры повреждения миокарда (миоглобин, тропонин I, креатинкиназа, креатинкиназа-MB, мозговой натрийуретический пептид - NT-proBNP), общий анализ крови , ЭКГ и Эхо. Пациенты из реестра будут тестироваться с помощью HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke — DCS, Diamond-Forrester — DFM, Сиэтлского опросника стенокардии — SAQ, индекса активности Duke — DASI и EQ-5D-5L. Пациенты будут обследованы на основные факторы риска и их модификацию: нездоровый уровень холестерина в крови, повышенное кровяное давление, курение, инсулинорезистентность, сахарный диабет, избыточный вес или ожирение, отсутствие физической активности, нездоровое питание (элементы средиземноморской и так называемой «русской кухни»). диета), пожилой возраст, генетические факторы или образ жизни, семейный анамнез ранних сердечных заболеваний. Кроме того, будут оцениваться такие факторы, как СРБ, апноэ во сне, стресс и употребление алкоголя.

Критерии приемлемости, которым должны соответствовать кандидаты, будут проверены, и оптимальная клиническая стратегия будет оценена кардиологической командой, Советом по безопасности данных и мониторингу. Клинические результаты будут рассмотрены независимым комитетом по оценке клинических конечных точек.

CCTA будет проводиться в соответствии с рекомендациями SCCT (Общества кардиоваскулярной компьютерной томографии) 2016 г. по выполнению и получению коронарной компьютерной томографической ангиографии (Журнал сердечно-сосудистой компьютерной томографии/JCCT 2016; 10:435e449). Результаты CCTA будут интерпретироваться с учетом консенсусного документа экспертов SCCT 2020 г. по коронарной компьютерной томографии атеросклеротических бляшек (JCCT 2020) и экспертного консенсусного документа SCCT 2021 г. по коронарной компьютерной томографической ангиографии (JCCT 2021). Все неинвазивные и инвазивные процедуры визуализации будут выполняться в соответствии с местной практикой, национальными, международными и общественными рекомендациями, включая Общество сердечно-сосудистого магнитного резонанса (SCMR), Американское общество эхокардиографии (ASE), Европейскую ассоциацию чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств ( EuroPCR/EAPCI), Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств (SCAI).

Данные визуализации, полученные с помощью неинвазивных (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) и инвазивных (QCA, FFR, QFR, OCT, ВСУЗИ, VH-ВСУЗИ) методов, будут обрабатываться и анализироваться пост-экспертным уровнем. программное обеспечение для обработки изображений (Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, Intravasus, Ultrasound) от Medis Medical Imaging Systems B.V. (Лейден, Нидерланды), если применимо. Необработанные данные изображений будут переданы в независимую лабораторию CoreLab (De Haar Research Task Force, Роттердам-Амстердам, Нидерланды) и проанализированы двумя опытными специалистами, не имеющими доступа к информации о пациенте. Разногласия между наблюдателями будут разрешены третьим читателем. Планируется, что FFR-CT будет оцениваться с помощью программного обеспечения ElucidVivo Research Edition от Elucid Bio, Бостон, Массачусетс, США.

Проект REALITY является частью Международного консорциума передовой визуализации сердечно-сосудистой системы JHWH (Jahweh). Основная цель Консорциума, объединяющего международные усилия как научных кругов, так и промышленности, заключается в синергетической разработке передового программного обеспечения для обработки изображений с помощью машинного обучения, чтобы объединить преимущества как неинвазивной, так и инвазивной визуализации, обеспечивая повседневную клиническую практику надежным инструментом. для анатомического и функционального исследования коронарного атеросклероза, ремоделирования артерий, связанного с ЧКВ, и соответствующей функции миокарда.

Основной целью исследования REALITY Advanced является оценка естественного течения атеросклероза в рамках концепции ремоделирования артерий Глазовы у пациентов со стабильной болью в груди с оценкой клинического потенциала/прогностической ценности и безопасности различных неинвазивных и инвазивных методов визуализации, таких как CCTA (и/или CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR и применимая внутрисосудистая визуализация (OCT, ВСУЗИ, VH-ВСУЗИ), обработанные с помощью передового программного обеспечения для постобработки изображений. Будут рассмотрены некоторые профилактические и терапевтические стратегии, с акцентом на место в рутинной клинической практике такого неинвазивного метода визуализации, как ККТА, по сравнению с соответствующей инвазивной визуализацией. Разработанные в настоящее время инструменты неинвазивной визуализации, в том числе 64–128–320 срезов CCTA, обработанные с помощью высокоточного программного обеспечения для визуализации с машинным обучением, могут повысить клиническую ценность неинвазивной визуализации по сравнению с инвазивным подходом, оценивая значимость коронарного атеросклероза с сопутствующими заболеваниями. особенности высокого риска ремоделирования артерий, прогнозирование клинических исходов и избежание ненужных инвазивных внутрисосудистых вмешательств. Оптимизация диагностической стратегии и связанного с ней интервенционного подхода может проложить путь к значительному улучшению клинических результатов и экономической эффективности клинического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и, следовательно, к существенному снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Испытание REALITY Advanced преследовало несколько следующих целей:

1. Сравнить анатомические методы неинвазивной (CCTA, CMR) и инвазивной (QCA, OCT, ВСУЗИ, VH-ВСУЗИ) визуализации с акцентом на такие параметры, как:

   1. Особенности поражений высокого риска и уязвимости, в том числе состав бляшки с особым вниманием к размеру некротического ядра, толщине и гистологическому состоянию покрышки, признакам эрозии, разрыву, локальному тромбозу,
   2. Ремоделирование артерий,
   3. Значение 40% бляшек в качестве критического порога для прогрессирования атеросклероза и клинических исходов,
   4. Периваскулярное воспаление,
   5. Виновные и невиновные поражения,
   6. Оценка физиологических моделей кровотока, включая инвазивно измеренные по сравнению с расчетным фракционным резервом кровотока, напряжение сдвига стенки (если применимо), полученная как с помощью неинвазивной, так и с инвазивной визуализации и обработанная передовым программным обеспечением для постобработки изображений,
   7. Диагностическая точность по сравнению с различными методами визуализации.

2. Для сопоставления неинвазивной и инвазивной анатомической (ККА, ККА, ОКТ, ВСУЗИ, ВГ-ВСУЗИ) и функциональной (Эхокардиография, МРТ, ОФЭКТ, МСКТ) визуализации, особенно если анатомическое значение коронарного атеросклероза сравнивается с временной траекторией сердечной функции с упором на:

   1. Ишемия (оценивается с помощью нагрузочных проб с МРТ, ОФЭКТ, МСКТ, Эхо),
   2. Штамм (как региональный, так и глобальный с различными модальностями визуализации),
   3. Воспаление, в том числе отек, фиброз, особенно при ЦМР (гиперемия при ЭГЭ/раннем усилении гадолинием, отек при Т2-взвешенном изображении и рубец/некроз или фиброз при НГЭ/позднем усилении гадолинием),
   4. Местная коронарная гемодинамика,
   5. Диагностическая точность по сравнению с различными методами визуализации.
3. Рассчитать прогностическую ценность (с некоторыми моделями стратификации риска) различных неинвазивных и инвазивных методов визуализации на фоне различных терапевтических стратегий и инвазивных вмешательств. Эффективность каждой стратегии будет проверена на предмет чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (PPV), отрицательной прогностической ценности (NPV) и кривой характеристики оператора-приемника (ROC).

4. Провести эпидемиологический анализ вовлеченной популяции и оценить экономическую эффективность различных неинвазивных и инвазивных стратегий у пациентов со стабильной болью в груди, включая:

   1. Прямые эффекты: стоимость визуализирующего теста, стоимость осложнений, связанных с визуализирующим тестированием, эффекты радиации, эффекты контрастного вещества, другие осложнения неинвазивной и инвазивной визуализации, психологические эффекты визуализирующего теста,
   2. Косвенные эффекты: стоимость лечения, стоимость осложнений лечения, стоимость исхода для здоровья, путь лечения и исход для здоровья в зависимости от медицинского решения на основании результата визуального теста, психологические эффекты результата теста.