História Natural da Aterosclerose Coronária em Pacientes com Dor Torácica Estável do Mundo Real Submetidos a Angiografia por Tomografia Computadorizada em Comparação com Imagem Invasiva Multimodalidade (REALITY)

A angiografia coronariana invasiva com reserva de fluxo fracionado (FFR) é considerada o padrão de referência da prática clínica diária. Essa abordagem invasiva está associada a complicações potencialmente fatais, altos gastos, exposição relativamente alta à radiação e algum desconforto ao paciente. A angiotomografia computadorizada cardíaca não invasiva (CCTA) torna-se uma alternativa robusta à abordagem invasiva, especialmente quando apoiada por outras modalidades de imagem não invasivas funcionais e anatômicas, como ressonância magnética cardíaca (RMC), tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) e ecocardiografia ( Eco). Não obstante, sua contraparte invasiva, particularmente uma imagem intravascular multimodal (incluindo reserva de fluxo fracionado / FFR, reserva de fluxo quantitativo / QFR, tomografia de coerência óptica / OCT, ultra-som intravascular / IVUS, VH-IVUS) é capaz de descartar o alto risco, aterosclerose vulnerável e obstrutiva, otimizando drasticamente os resultados clínicos. O valor clínico dessas técnicas permanece questionável, principalmente se comparadas entre métodos de imagem não invasivos e invasivos.

As modalidades de imagem modernas permitem que a cardiologia clínica estude a história natural da aterosclerose que pode prever certos resultados clínicos, abrindo caminho para a redução da mortalidade cardiovascular. Os estudos retrospectivos mostraram que a maioria das placas ateroscleróticas responsáveis ​​por futuras síndromes coronarianas agudas são angiograficamente leves, e os fatores de risco relacionados à lesão para eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) são pouco compreendidos. Estudos patológicos mostraram que a oclusão coronária trombótica após a ruptura de um ateroma rico em lipídios com apenas uma fina camada fibrosa de tecido intimal cobrindo o núcleo necrótico (um fibroateroma de capa fina) é a causa mais comum de infarto do miocárdio e morte por causas cardíacas. No entanto, a identificação prospectiva de fibroateromas de capa fina não foi alcançada, em parte porque as ferramentas de imagem para identificá-los in vivo não existiam até recentemente (Stone GW, et al, 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). Tanto o CCTA quanto a angiografia coronária quantitativa (QCA) nos fornecem o potencial da imagem avançada de lesões ateroscleróticas, mas a precisão e a segurança continuam sendo as principais limitações dessas abordagens. A CCTA tem a vantagem única de detectar placas não calcificantes, além de lesões calcificantes, permitindo a visualização direta de estágios iniciais da aterosclerose, como ateroma lipídico e fibroso, que são fatores de risco para futuros eventos coronarianos. Estudos de longo prazo relatam um risco aumentado de resultados adversos associados ao fibroateroma vulnerável, enquanto as lesões calcificadas tendem a permanecer bastante estáveis. Os estudos que investigam a precisão, o resultado e, portanto, o benefício diagnóstico da ATCC coronariana em pacientes com dor torácica são escassos (Plank F, et al, 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). A precisão de algumas modalidades avançadas de imagem foi desenvolvida recentemente para superar as limitações existentes, no entanto, a exatidão e a precisão dessas medições nas lesões de diferentes estágios não foram estabelecidas (Kan J, et al, 2014).

Em um estudo observacional multicêntrico internacional prospectivo, serão incluídos 1.080 pacientes com dor torácica estável (registro REALITY Advanced de pacientes com CCTA) com suspeita de síndrome coronariana crônica. Todos serão submetidos a angiotomografia computadorizada, RMC e/ou SPECT e eco. Uma das coortes será examinada com imagem invasiva multimodal, incluindo angiografia coronária quantitativa com ou sem intervenção coronária percutânea adicional, FFR, QFR, OCT e alguns deles - com IVUS, VH-IVUS. O tamanho da placa e estenose relevante, uma composição da lesão aterosclerótica, eventos cardiovasculares adversos importantes (morte por todas as causas, morte por causas cardíacas, infarto do miocárdio ou reinternação devido a angina instável ou progressiva, revascularização induzida por isquemia) serão julgados como estar relacionado a lesões originalmente tratadas (culpadas) ou lesões não tratadas (não culpadas). Além disso, o potencial clínico de imagens não invasivas e invasivas, bem como modalidades anatômicas versus funcionais em dois fluxos de pacientes do mundo real, serão estimados com foco especial na progressão natural da aterosclerose, resultados clínicos e segurança (contraste nefropatia induzida por radiocontraste, disfunção tireoidiana induzida por radiocontraste e dose de radiação). A acurácia diagnóstica será analisada.

O período de acompanhamento atingirá 12 meses prospectivamente com eventos clínicos coletados e resultados de imagem que serão determinados na linha de base e no acompanhamento de 12 meses.

A perícia ética independente será fornecida pela Ural State Medical University (Ecaterimburgo, Rússia) e pelo Hospital Clínico Central da Academia Russa de Ciências (Moscou, Rússia). O monitoramento dos dados clínicos com imagens, bem como a experiência adicional do CoreLab (software de imagem multimodal de pós-processamento de nível especializado da Medis Imaging B.V., Leiden, Holanda) serão fornecidos pela De Haar Research Task Force, Amsterdam-Rotterdam, Holanda .

Os dados clínicos do REALITY Advanced Registry incluem informações do exame complexo com uma TC de 64-128 cortes, duas entrevistas com as recomendações de modificação do fator de risco, triagem laboratorial (glicemia de jejum, asparagina transaminase, alanina transaminase, bilirrubina total, carbamida/ ureia, creatinina, colesterol total, triglicerídeos, colesterol LDL, colesterol HDL, colesterol VLDL), marcadores de lesão miocárdica (mioglobina, troponina I, creatina quinase, creatina quinase-MB, peptídeo natriurético cerebral - NT-proBNP), hemograma completo , ECG e eco. Os pacientes do Registro serão testados com HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke - DCS, Diamond-Forrester - DFM, The Seattle Angina Questionnaire - SAQ, Duke Activity Status Index -DASI e EQ-5D-5L. Os pacientes serão examinados quanto aos principais fatores de risco e suas modificações: níveis não saudáveis ​​de colesterol no sangue, pressão alta, tabagismo, resistência à insulina, diabetes, sobrepeso ou obesidade, falta de atividade física, dieta não saudável (elementos da dieta mediterrânea e da ' dieta), idade avançada, fatores genéticos ou estilo de vida, história familiar de doença cardíaca precoce. Além disso, serão avaliados fatores como PCR, apneia do sono, estresse e consumo de álcool.

Os critérios de elegibilidade que os candidatos devem ter cumprido serão verificados e a estratégia clínica ideal será estimada pelo Heart Team, pelo Conselho de Segurança e Monitoramento de Dados. Os resultados clínicos serão examinados pelo comitê independente de adjudicação de desfechos clínicos.

A CCTA será realizada de acordo com as diretrizes da SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) de 2016 para a realização e aquisição de angiotomografia computadorizada coronariana (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449). Os resultados do CCTA serão interpretados levando em consideração o Documento de Consenso de Especialistas SCCT 2020 sobre Imagem de TC Coronária da Placa Aterosclerótica (JCCT 2020) e o Documento de Consenso de Especialistas SCCT 2021 sobre Angiografia Tomográfica Computadorizada Coronária (JCCT 2021). Todos os procedimentos de imagem não invasivos e invasivos serão realizados de acordo com a prática do local, diretrizes nacionais, internacionais e sociais, incluindo Sociedade de Ressonância Magnética Cardiovascular (SCMR), Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE), Associação Europeia de Intervenções Cardiovasculares Percutâneas ( EuroPCR/ EAPCI), Sociedade de Angiografia e Intervenções Cardiovasculares (SCAI).

Os dados de imagem de métodos não invasivos (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) e invasivos (QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) serão tratados e analisados ​​com o nível de especialista pós- software de processamento de imagem (Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, Intravascular, Ultrasound) da Medis Medical Imaging Systems B.V. (Leiden, Holanda), se aplicável. Os dados brutos de imagem serão transferidos para o CoreLab independente (De Haar Research Task Force, Rotterdam-Amsterdam, Holanda) e analisados ​​por dois leitores experientes, cegos para as informações do paciente. As discordâncias interobservadores serão resolvidas por um terceiro leitor. O FFR-CT está programado para ser avaliado pelo software ElucidVivo Research Edition da Elucid Bio, Boston, MA, EUA.

O projeto REALITY faz parte do JHWH (Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortium. O principal objetivo do Consórcio que está unindo esforços internacionais da Academia e da Indústria é um desenvolvimento sinérgico do software de imagem de aprendizado de máquina avançado, a fim de integrar os benefícios da imagem não invasiva e invasiva, fornecendo a prática clínica diária com a ferramenta robusta para o exame anatômico e funcional da aterosclerose coronária, remodelação arterial relacionada à ICP e função miocárdica relevante.

O principal objetivo do estudo REALITY Advanced é avaliar a história natural da aterosclerose dentro do conceito de remodelação arterial glagoviana em pacientes com dor torácica estável com a avaliação do potencial clínico/valor prognóstico e segurança das diferentes ferramentas de imagem não invasivas e invasivas como CCTA (e/ou CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR e imagens intravasculares aplicáveis ​​(OCT, IVUS, VH-IVUS) tratadas com o avançado software de imagens de pós-processamento. Algumas estratégias preventivas e terapêuticas serão examinadas, com foco no lugar na prática clínica de rotina de abordagem de imagem não invasiva como CCTA versus imagem invasiva relevante. As ferramentas de imagem não invasivas atualmente desenvolvidas, incluindo CCTA de 64-128-320 fatias processadas com o software de imagem de aprendizado de máquina de alta precisão, podem atualizar o valor clínico da imagem não invasiva em oposição à abordagem invasiva, avaliando a importância da aterosclerose coronária com características de alto risco da remodelação arterial, prevendo resultados clínicos e evitando intervenções intravasculares invasivas desnecessárias. A otimização da estratégia diagnóstica e da abordagem intervencionista associada pode abrir caminho para uma melhora dramática dos resultados clínicos e custo-efetividade do manejo clínico da doença arterial coronariana (DAC) e, portanto, para uma redução substancial da mortalidade cardiovascular.

O teste REALITY Advanced perseguiu vários objetivos, como segue:

1. Comparar métodos anatômicos de imagens não invasivas (CCTA, CMR) versus invasivas (QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) com foco em opções como:

   1. Características de alto risco e vulnerabilidade das lesões, incluindo composição da placa com atenção especial ao tamanho do núcleo necrótico, espessura e condição histológica da capa, sinais de erosão, ruptura, trombose local,
   2. Remodelação arterial,
   3. Significado de uma carga de placa de 40% como um limiar fundamental para a progressão da aterosclerose e resultados clínicos,
   4. inflamação perivascular,
   5. Lesões culpadas vs. não culpadas,
   6. Avaliação dos padrões fisiológicos do fluxo sanguíneo, incluindo medida invasiva versus reserva de fluxo fracionário calculada, tensão de cisalhamento da parede (se aplicável) derivada de imagens não invasivas e invasivas e manipuladas pelo software avançado de imagem de pós-processamento,
   7. Precisão diagnóstica em comparação entre várias modalidades de imagem.

2. Para combinar imagens anatômicas não invasivas e invasivas (CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) versus imagens funcionais (Echo, CMR, SPECT, MSCT), particularmente se o significado anatômico da aterosclerose coronária em comparação com a trajetória temporal da função cardíaca com foco em:

   1. Isquemia (avaliada por teste de estresse com CMR, SPECT, MSCT, Echo),
   2. Strain (regional e global com diferentes modalidades de imagem),
   3. Inflamação, incluindo edema, fibrose, particularmente com RMC (hiperemia com EGE/realce precoce do gadolínio, edema com imagem ponderada em T2 e cicatriz/necrose ou fibrose com RTG/realce tardio do gadolínio),
   4. hemodinâmica coronariana local,
   5. Precisão diagnóstica em comparação entre várias modalidades de imagem.
3. Calcular o valor preditivo (com alguns modelos de estratificação de risco) de diferentes modalidades de imagem não invasivas e invasivas em meio a várias estratégias terapêuticas e intervenções invasivas. O desempenho de cada estratégia será examinado quanto à sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (PPV), valor preditivo negativo (VPN) e curva característica do operador receptor (ROC).

4. Realizar análise epidemiológica da população envolvida e avaliar o custo-efetividade das diferentes estratégias não invasivas e invasivas em pacientes com dor torácica estável, incluindo:

   1. Efeitos diretos: custo do exame de imagem, custo de complicações devido ao exame de imagem, efeitos da radiação, efeitos do material de contraste, outras complicações de exames de imagem não invasivos e invasivos, efeitos psicológicos do exame de imagem,
   2. Efeitos indiretos: custo do tratamento, custo das complicações do tratamento, custo do resultado de saúde, percurso médico e resultado de saúde dependendo de uma decisão médica com base no resultado do teste de imagem, efeitos psicológicos do resultado do teste.